Contenido
- Coinfección VIH / VHC
- Cuándo comenzar el tratamiento
- Descripción general de las opciones de medicación contra el VHC
- Efectos secundarios comunes
- Antes de comenzar la terapia contra el VHC
- Trasplantes de hígado
La Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) informa que la hepatitis viral, que incluye hepatitis A, B y C, es hoy en día la principal causa de muerte en todo el mundo, y la pérdida de vidas supera la del SIDA, la tuberculosis y la malaria. .
Actualmente no existe una vacuna para la hepatitis C.
Coinfección VIH / VHC
La prevalencia informada de la coinfección VIH / VHC tiende a variar según el estudio, pero las investigaciones sugieren firmemente que la tasa de infección por VHC entre personas con VIH es tan alta como el 30 por ciento en los EE. UU. Y Europa.A nivel mundial, la carga total de VIH / VHC es de alrededor de 4 a 5 millones de personas, o entre el 10 y el 15% de la población con VIH.
Los usuarios de drogas inyectables (UDI) tienen el mayor riesgo de coinfección por VIH / VHC, con una prevalencia que varía del 82 al 93 por ciento. Por el contrario, la coinfección por transmisión sexual ronda el 9 por ciento.
Si bien los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) no tienen inherentemente un mayor riesgo de infección por el VHC, el riesgo puede aumentar hasta un 23 por ciento en los HSH con conductas de alto riesgo, como múltiples parejas sexuales, sexo en grupo o incluso compartió drogas por vía nasal o anal.
Las personas coinfectadas generalmente tienen cargas virales del VHC más altas que sus contrapartes monoinfectadas, lo que resulta en una progresión acelerada a fibrosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular (el tipo más común de cáncer de hígado). Además, las personas coinfectadas tienen un riesgo tres veces mayor de hepatotoxicidad asociada a los antirretrovirales (toxicidad hepática) que aquellas que solo tienen VIH.
Estas cifras demuestran la necesidad de una mayor identificación del VHC entre las personas con VIH, así como tratamientos más efectivos para eliminar la infección por el VHC o, como mínimo, retrasar la progresión de la enfermedad.
Cuándo comenzar el tratamiento
Cuándo comenzar con el VHC puede ser un tema complicado. En términos generales, el tratamiento contra el VHC está indicado en personas con anomalías hepáticas comprobadas asociadas al VHC. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (DHHS) recomienda actualmente que se inicie el tratamiento contra el VHC en personas coinfectadas que tienen fibrosis significativa y tienen un mayor riesgo de desarrollar cirrosis.
Debido al gran potencial de efectos secundarios de los medicamentos, junto con el hecho de que el tratamiento no garantiza completamente la eliminación del VHC, la decisión de tratar se basa en gran medida en la preparación del paciente, así como en la evaluación de los indicadores de pronóstico para el éxito del tratamiento (p. Ej., Genotipo del VHC, VHC la carga viral).
Sin embargo, es importante tener en cuenta que los medicamentos contra el VHC en constante mejora están reduciendo rápidamente las barreras al tratamiento, y los beneficios de la terapia superan con creces las posibles consecuencias.
El DHHS recomienda además el uso de la terapia antirretroviral combinada (ART) en todas las personas coinfectadas independientemente del recuento de CD4, que se ha demostrado que ralentiza la progresión de la enfermedad asociada al VHC. Además:
- Para las personas con recuentos bajos de CD4 (por debajo de 200 células / ml), el tratamiento contra el VHC debe retrasarse hasta que aumente el nivel de CD4. La selección de la medicación antirretroviral depende totalmente de las posibles interacciones fármaco-fármaco, así como de las toxicidades superpuestas. (La principal preocupación es que algunos de los fármacos utilizados en el tratamiento del VHC se metabolizan en las mismas vías que algunos antirretrovirales, lo que reduce la eficacia de ambos fármacos y aumenta el riesgo de efectos secundarios).
- Para las personas que ya reciben TAR, se debe considerar la posibilidad de revisar el tratamiento para minimizar los posibles efectos secundarios, y los beneficios de cambiar nuevamente superan las preocupaciones sobre el desarrollo potencial de resistencia a los medicamentos contra el VIH.
- Para las personas no tratadas con recuentos de CD4 superiores a 500 células / ml, los médicos pueden optar por retrasar el TAR hasta completar el tratamiento contra el VHC.
Descripción general de las opciones de medicación contra el VHC
La columna vertebral del tratamiento del VHC ha sido durante mucho tiempo la combinación de interferón alfa pegilado (o PEG-IFN) y ribavirina. El PEG-IFN es una combinación de tres antivirales que hace que las células produzcan una gran cantidad de enzimas capaces de matar tanto al virus como a las células huésped infectadas. La ribavirina, otro agente antivírico, interfiere con el metabolismo del ARN necesario para la replicación viral.
Los nuevos antivirales de acción directa (AAD) son cada vez más capaces de tratar una variedad de genotipos de hepatitis C sin el uso de PEG-INF y, en muchos casos, ribavirina. Al hacerlo, los efectos secundarios asociados con la terapia contra el VHC se reducen en gran medida, al igual que la duración del tratamiento.
Entre los AAD aprobados actualmente que se utilizan en el tratamiento de la infección crónica por hepatitis C (por orden de aprobación de la FDA):
| Droga | Aprobado para | Prescrito con | Dosificación | Duración |
| Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) | genotipos 1, 2, 3, 4, 5 y 6 con nuestro sin cirrosis | ribavirina en casos de cirrosis descompensada y sin ribavirina en todos los demás casos | una tableta al día con o sin comida | 12-16 semanas |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | genotipos 1 y 4 con o sin cirrosis | ribavirina o sin ribavirina, según el genotipo y el historial de tratamiento | una tableta al día con o sin comida | 12-16 semanas |
| Daklinza (daclatasvir) | genotipos 3 sin cirrosis | Sovaldi (sofosbuvir) | una tableta diaria con comida | 12 semanas |
| Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) | genotipos 4 sin cirrosis | ribavirina | dos comprimidos al día con comida | 12 semanas |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, coenvasado con dasabuvir) | genotipos 1 con o sin cirrosis | ribavirina o solo, cuando esté indicado | dos tabletas de ombitasvir + paritaprevir + ritonavir tomadas una vez al día con comida, más una tableta de dasabuvir tomada dos veces al día con comida | 12-24 semanas |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | genotipo 1 con o sin cirrosis | tomado por su cuenta | una tableta al día con o sin comida | 12-24 semanas |
| Sovaldi (sofosbuvir) | genotipos 1, 2, 3 y 4 con cirrosis, incluidos aquellos con cirrosis o carcinoma hepatocelular (CHC) | peginterferón + ribavirina, ribavirina sola u Olysio (simeprevir) con o sin ribavirina, cuando esté indicado | una tableta al día con o sin comida | 12-24 semanas |
| Olysio (simeprevir) | genotipo 1 con o sin cirrosis | peginterferón + ribavirina, o Sovaldi (sofosbuvir), donde esté indicado | una cápsula diaria con comida | 24-48 semanas |
Efectos secundarios comunes
Una de las principales preocupaciones sobre el tratamiento de la coinfección por VIH / VHC son los posibles efectos secundarios que pueden ocurrir como resultado de la terapia. Si bien la introducción de medicamentos de nueva generación ha transformado el tratamiento de la infección por VHC, no hay que subestimar los desafíos que enfrentan algunos pacientes.
Para las personas que comienzan la terapia por primera vez, los efectos secundarios más comunes de la terapia contra el VHC (que ocurren en al menos el 5% de los casos) son:
- Epclusa: fatiga, dolor de cabeza
- Zepatier: fatiga, dolor de cabeza, náuseas
- Daklinza: fatiga, dolor de cabeza, náuseas, diarrea
- Técnica: debilidad física, fatiga, náuseas, insomnio
- Viekira Pak: fatiga, náuseas, picazón en la piel, reacción cutánea, insomnio, debilidad, fatiga
- Harvoni: fatiga, dolor de cabeza
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirina: fatiga, insomnio, náuseas, dolor de cabeza, anemia
- Sovaldi + ribavirina: fatiga, dolor de cabeza
- Olysio + PEG / INF + ribavirina: erupción cutánea, picazón en la piel, náuseas, dolor muscular, dificultad para respirar
Si bien muchos de los efectos secundarios son transitorios y se resuelven en una o dos semanas después del inicio, algunos síntomas pueden ser prolongados y pronunciados (particularmente en las terapias basadas en PEG / INF). Hable con su médico de inmediato si los síntomas son preocupantes o persistentes.
Antes de comenzar la terapia contra el VHC
Comprender y anticipar los posibles efectos secundarios es clave para individualizar la terapia y lograr los objetivos de tratamiento óptimos. La cantidad de píldoras, los horarios de dosificación y los cambios en la dieta (es decir, el aumento de la ingesta de grasas para quienes siguen dietas bajas en grasas) son solo algunos de los problemas que deben abordarse para garantizar mejor la preparación del paciente.
Y aunque la selección de medicamentos puede considerarse clave para el éxito del tratamiento, también lo es la adherencia a los medicamentos. Se relaciona no solo con mejores resultados, sino que en muchos casos reduce la incidencia y la gravedad de los efectos secundarios. La adherencia subóptima es, de hecho, un factor tan importante para la probabilidad de fracaso del tratamiento como los eventos adversos del tratamiento.
Trasplantes de hígado
La cirrosis debido a la infección crónica por el VHC es un indicador principal de los trasplantes de hígado en los EE. UU., Europa y Japón, aunque se sabe que el virus reaparece en aproximadamente el 70 por ciento de los receptores de trasplantes dentro de los tres años. Además, la infección del injerto en sí puede provocar que entre el 10 y el 30 por ciento de los pacientes desarrollen cirrosis en un período de cinco años.
En las personas que requieren un trasplante de hígado, el inicio de la terapia triple contra el VHC puede reducir significativamente el riesgo de pérdida del injerto en aproximadamente un 30%.
A pesar de los riesgos asociativos, es importante tener en cuenta que la tasa de supervivencia del paciente es comparable a todas las demás indicaciones de trasplante de hígado, con tasas de supervivencia posoperatoria de entre 68% y 84% dentro de los primeros cinco años.
Es probable que los medicamentos contra el VHC de nueva generación promuevan estos resultados, al tiempo que mitigan el alto nivel de efectos secundarios asociados con el tratamiento.