Contenido
- Por qué es financieramente arriesgado recibir atención fuera de la red
- Problemas de calidad de la atención con la atención fuera de la red
- Cómo gestionar el aumento de riesgos asociados con la atención fuera de la red
Antes de salir de la red, comprenda claramente los riesgos involucrados y lo que puede hacer para administrarlos.
Por qué es financieramente arriesgado recibir atención fuera de la red
Pierde el descuento del plan de salud.
Cuando su compañía de seguro médico acepta a un médico, clínica, hospital u otro tipo de proveedor en su red de proveedores, negocia tarifas con descuento por los servicios de ese proveedor. Cuando sale de la red, no está protegido por el descuento de su plan de salud. El único descuento negociado que obtendrá es el descuento que negocie usted mismo. Dado que no tiene negociadores de alto poder en el personal que se aseguren de obtener un buen trato, tiene un mayor riesgo de que le cobren demasiado por su atención.
Su parte del costo es mayor
Su parte del costo es el deducible, copago o coseguro que debe pagar por un servicio determinado. Cuando sale de la red, su parte del costo es mayor. Cuánto más alto dependerá del tipo de seguro médico que tenga.
Si su plan de salud es un HMO o EPO, es posible que no cubra la atención fuera de la red en absoluto. Esto significa que usted será responsable de pagar el 100% del costo de su atención fuera de la red. [Y tenga en cuenta que esto significa el 100% de lo que factura el proveedor. Cuando permanece dentro de la red y tiene que pagar el 100% del costo, antes de alcanzar su deducible, por ejemplo, paga el 100% de la tarifa negociada en la red, que es menor que la cantidad que factura el proveedor. Pero no existe una tarifa negociada por la red con un proveedor que no está en la red de su plan de salud.]
Si su plan de salud es un plan PPO o POS, es posible que pague parte del costo de la atención fuera de la red. Sin embargo, no pagará un porcentaje de la factura tan grande como lo hubiera pagado si hubiera permanecido en la red. Por ejemplo, puede tener un coseguro del 20% para la atención dentro de la red y un coseguro del 50% para la atención fuera de la red.
Incluso su deducible puede verse afectado. Si su plan de salud contribuye al costo de la atención fuera de la red, es posible que descubra que tiene un deducible para la atención dentro de la red y otro deducible más alto para la atención fuera de la red.
Se le puede facturar el saldo
Cuando utiliza un proveedor de la red para servicios cubiertos del plan de salud, ese proveedor acordó no facturarle nada más que el deducible, copago y coseguro que su plan de salud ha negociado. Dependiendo de si ha cumplido con sus obligaciones de costos compartidos, su plan de salud puede o no pagar montos adicionales además de lo que debe, pero el proveedor acordó de antemano aceptar la tarifa negociada del plan de salud como pago total.
Cuando utiliza un proveedor fuera de la red, ese proveedor no solo puede cobrarle lo que quiera, sino que también puede facturarle lo que quede después de que su compañía de seguro médico pague su parte (suponiendo que su aseguradora pague algo por una factura fuera de la red). Esto se denomina facturación de saldo y puede costarle potencialmente miles de dólares.
Así es como funciona. Decide utilizar un proveedor fuera de la red para su cateterismo cardíaco. Su PPO tiene un coseguro del 50% para la atención fuera de la red, por lo que asume que su plan de salud pagará la mitad del costo de su atención fuera de la red y usted pagará la otra mitad. El cateterismo cardíaco viene con una factura de $ 15,000, por lo que cree que debe $ 7,500, ¿verdad? ¡Incorrecto!
Su PPO mirará ese billete de $ 15,000 y dirá algo como "Eso es demasiado. Un cargo más razonable por esa atención es de $ 6,000, por lo que solo permitimos un cargo de $ 6,000. Pagaremos nuestra mitad de los $ 6.000 razonables ". El PPO paga $ 3,000.
Al proveedor fuera de la red no le importa lo que su plan de salud considere un cargo razonable. Abona el pago de $ 3,000 de su PPO a la factura de $ 15,000 y le envía una factura por el saldo (por eso esto se llama facturación de saldo). Ahora debe $ 12,000 en lugar de los $ 7,500 que pensaba que debía.
La ACA requiere que las aseguradoras cuenten la atención de emergencia como dentro de la red, independientemente de si se recibe en una instalación de la red o no. Pero no hay nada que evite que el médico o la sala de emergencias fuera de la red facture el saldo al paciente en ese caso, a menos que un estado haya implementado sus propias protecciones de facturación del saldo.
Y también existen preocupaciones sobre la facturación del saldo "sorpresa", que ocurre cuando un paciente busca atención en un centro médico de la red, pero luego recibe tratamiento de un proveedor auxiliar (un radiólogo o anestesiólogo, por ejemplo) que no tiene contrato con la compañía de seguros del paciente. Si está programando un próximo tratamiento, es importante hablar con el centro médico con anticipación para asegurarse de que todos los miembros de su equipo de tratamiento estén en su red de seguros. Si ese no es el caso, o si el hospital no puede garantizarlo, querrá discutir el problema con su compañía de seguros para ver si se puede llegar a una solución.
Los estados están tomando medidas cada vez más para proteger a los consumidores de facturas de saldo inesperadas, pero los estados no pueden regular los planes de salud autoasegurados, que brindan seguro a la mayoría de los trabajadores cubiertos en empresas muy grandes. Hay discusiones en curso a nivel federal para abordar la facturación inesperada de saldos, y se podría diseñar una solución federal para que se aplique también a los planes autoasegurados, ya que están regulados a nivel federal bajo ERISA.
El gobierno federal requiere que los planes de salud cuenten los servicios fuera de la red proporcionados en instalaciones dentro de la red para el desembolso máximo dentro de la red del paciente. Pero eso no evita la factura de saldo sorpresa, y el paciente aún tiene que pagarlo, a menos que su estado tenga una solución diferente.
Los legisladores federales han estado considerando una legislación sorpresa sobre facturación de saldos en 2019 y 2020, pero aún no se ha resuelto. Si bien existe un acuerdo generalizado entre los legisladores de que los pacientes no deben quedarse atrapados en medio de situaciones inesperadas de facturación del saldo, existe un desacuerdo considerable en términos de la solución.
El límite de su gasto máximo de bolsillo será mayor o inexistente
El desembolso máximo de su póliza de seguro médico está diseñado para protegerlo de costos médicos ilimitados. Establece un límite, o máximo, en la cantidad total que tendrá que pagar cada año en deducibles, copagos y coseguro. Por ejemplo, si el desembolso máximo de su plan de salud es de $ 6,500, una vez que haya pagado un total de $ 6,500 en deducibles, copagos y coseguro ese año, puede dejar de pagar esos cargos de costos compartidos. Su plan de salud paga el 100% de la cuenta de sus costos de atención médica cubiertos durante el resto del año.
Sin embargo, muchos planes de salud no abonan la atención que recibe fuera de la red para su gasto máximo de bolsillo. Dado que el máximo de desembolso personal puede ser lo único que se interponga entre usted y la ruina financiera absoluta si desarrolla una afección de salud costosa, optar por recibir atención fuera de la protección de ese desembolso máximo aumentará su riesgo financiero.
Algunos planes de salud tienen un segundo máximo de gastos de bolsillo (más alto) que se aplica a la atención fuera de la red, pero otros planes no limitan los costos fuera de la red en absoluto, lo que significa que sus cargos podrían ser ilimitados si salga de la red de su plan.
Problemas de calidad de la atención con la atención fuera de la red
Muchas personas que buscan atención fuera de la red lo hacen porque sienten que pueden obtener una atención de mayor calidad que la que brindarán los proveedores de la red de su plan de salud. Si bien esto puede ser cierto o no, tenga en cuenta que puede perder algunas protecciones de calidad cuando salga de la red y tendrá que soportar una mayor carga de coordinación de la atención.
Perderá la selección de proveedores del plan de salud
Antes de permitir que un proveedor de atención médica participe en su red de proveedores, su plan de salud lo evalúa. Esto puede ser tan simple como verificar que las licencias del proveedor estén al día o que las instalaciones estén acreditadas por organizaciones de acreditación de atención médica reconocidas como JCAHCO. Sin embargo, el proceso de acreditación puede ser mucho más complejo y detallado que eso, proporcionando un servicio que le resultaría difícil duplicar. Además, muchos planes de salud tienen programas continuos que monitorean la calidad de la atención brindada a sus miembros por parte de sus proveedores dentro de la red. Los proveedores que no estén a la altura de los estándares de calidad corren el riesgo de ser eliminados de la red.
Cuando sale de la red, pierde la red de seguridad de los programas de control y control de calidad de su plan de salud.
Puede tener problemas con la coordinación de su atención.
Especialmente en los planes de salud que no pagan nada por la atención fuera de la red, no existen buenos sistemas para la coordinación fluida de la atención brindada por un proveedor fuera de la red con la atención brindada por sus proveedores dentro de la red.
Por último, la responsabilidad es tuya para asegurarse de que sus médicos dentro de la red sepan lo que está haciendo su médico fuera de la red, y viceversa. Usted será tanto el paciente como el conducto de información entre sus proveedores habituales dentro de la red y su proveedor fuera de la red.
Antes de aceptar alegremente que la pelota se acaba contigo ... date cuenta de que la pelota nunca se detendrá. No tendrá que intervenir una sola vez para llenar este vacío de comunicación. Tendrá que hacerlo todas y cada una de las veces que tenga una cita, se haga una prueba, tenga un cambio en su salud o un cambio en su plan de tratamiento.
Tampoco está simplemente cerrando la brecha de comunicación entre sus médicos; también lo hará entre su proveedor fuera de la red y su plan de salud. Por ejemplo, si su cardiólogo fuera de la red desea solicitar una prueba o tratamiento que requiera una autorización previa de su compañía de seguros, usted será el responsable de asegurarse de obtener esa autorización previa (asumiendo que su plan proporciona alguna cobertura para atención fuera de la red). Si no obtiene la autorización previa, su plan de salud puede negarse a pagar.
Perderá la defensa de su plan de salud ante los proveedores
Si alguna vez tiene un problema o una disputa con un proveedor de la red, su compañía de seguro médico puede ser un poderoso defensor en su nombre. Dado que su plan de salud representa a miles de clientes para ese proveedor, el proveedor se dará cuenta si el plan de salud apoya su argumento con todo su peso. Si el plan de salud no cree que el proveedor se esté comportando de manera adecuada, incluso podría sacarlo de su red. Aunque las cosas rara vez progresan tanto, es bueno saber que tienes a alguien con influencia de tu lado.
Por otro lado, a un proveedor fuera de la red no le importa lo que piense su compañía de seguro médico. Además, no importa cuán atroz fue el incidente que provocó su disputa, su compañía de seguros de salud no perderá el tiempo abogando por usted con un proveedor fuera de la red en el que no puede influir.
Cómo gestionar el aumento de riesgos asociados con la atención fuera de la red
Dado que usted tendrá un papel importante en asegurarse de obtener atención de calidad de su proveedor fuera de la red, estudie. Estos enlaces pueden ayudarlo a:
Cómo investigar las credenciales de un médico.
Cómo encontrar el registro de negligencia médica de un médico.
Cómo elegir el mejor hospital.
Asegúrese de que sus proveedores fuera de la red tengan los registros de sus proveedores dentro de la red y de que sus proveedores dentro de la red tengan los registros de sus proveedores fuera de la red. Aquí encontrará más información sobre cómo solicitar sus registros médicos.
Coordinar su propio cuidado requiere una atención meticulosa a los detalles. Debe convertirse en el mejor experto del mundo en su propia atención médica. Usted es el capitán de su equipo de atención médica y debe estar al tanto de lo que está haciendo cada uno de los miembros de su equipo y por qué.
Además de proporcionar registros médicos, debe tomar sus propias notas cuando reciba atención. Con sus propias notas, puede dar una actualización verbal rápida a sus proveedores sobre los cambios en los planes de otro proveedor para su atención. Deberías poder explicar por qué un proveedor hizo los cambios en su plan de atención que hizo, no solo cuáles fueron los cambios.
Dado que pagará una mayor parte de su atención cuando la reciba fuera de la red, debe saber cuál será el costo. antes de usted recibe la atención. Planifique negociar una tarifa con descuento con su proveedor fuera de la red; no desea pagar la "tarifa normal". Si su plan de salud contribuye al pago de la atención fuera de la red, pregúntele cuál es su tarifa razonable y habitual para la atención que necesitará. Estos recursos ayudarán:
Obtenga una excepción de brecha de la red para pagar tarifas dentro de la red por atención fuera de la red.
Descubra cuánto debería costar su atención médica.
Facturación del saldo: cómo manejarla.