Contenido
- ¿Cuáles son los acrónimos importantes que hay que entender?
- Formas de manejo de las vías respiratorias
- ¿Qué es la membrana cricotiroidea?
- Cómo localizar la membrana cricotiroidea
- Prevalencia de cricotirotomía
- ¿Tener una vía aérea difícil aumenta mi riesgo de una cricotirotomía?
- Indicaciones para la cricotirotomía
- Contraindicaciones para la cricotirotomía
- ¿Qué se incluye en un carro para vías respiratorias difíciles y un kit de cricotirotomía?
- ¿Cómo se realiza una cricotirotomía?
- Posibles complicaciones relacionadas con la cricotirotomía
- ¿Es permanente una cricotirotomía?
¿Cuáles son los acrónimos importantes que hay que entender?
CICO es un acrónimo que representa "no se puede intubar, no se puede oxigenar". Este es un momento crítico en el que su proveedor de atención médica no puede proporcionarle oxígeno durante una situación de emergencia. En esta situación, los métodos no invasivos (CPAP o cánula nasal de alto flujo), mínimamente invasivos (dispositivos de vía aérea extraglótica) e invasivos (intubación endotraqueal) para suministrar oxígeno han fallado. Si bien esta ocurrencia es relativamente rara, CICO es una emergencia y requiere una intervención inmediata porque la falta de oxigenación del cerebro puede provocar una lesión cerebral que puede resultar en la muerte.
ET tube es un acrónimo que representa el tubo endotraqueal. Se puede insertar un tubo endotraqueal a través de la cavidad oral o nasal. Este tubo se inserta más allá de las cuerdas vocales hasta la tráquea. Luego, el tubo ET se conecta a un dispositivo que entregará oxígeno directamente a sus pulmones.
FONA es un acrónimo que representa "vía aérea frontal del cuello". Las formas FONA de manejo de las vías respiratorias incluyen tanto la traqueostomía (colocar quirúrgicamente un orificio en la tráquea) como la cricotirotomía (colocar quirúrgicamente un orificio a través de la membrana cricotiroidea en la tráquea). Los métodos FONA solo se utilizan cuando otras formas menos invasivas han fallado.
Formas de manejo de las vías respiratorias
En general, existen cuatro formas de manejo de las vías respiratorias:
- Máscara de bolsa Implica una mascarilla conectada a una bolsa que se puede apretar para empujar el oxígeno a través de la nariz y la boca hasta los pulmones. Ésta es la forma menos invasiva de manejo de las vías respiratorias. La bolsa AMBU es un ejemplo común que puede escuchar.
- Dispositivos de vía aérea extraglótica (también conocidos como dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias) son tubos respiratorios que se colocan por encima de las cuerdas vocales. La máscara de las vías respiratorias laríngeas (LMA) es un ejemplo común.
- Intubación coloca un tubo de respiración más allá de las cuerdas vocales. Esto se puede insertar mediante visualización directa o mediante videolaringoscopia.
- Cricotirotomía
¿Qué es la membrana cricotiroidea?
La membrana cricotiroidea es un ligamento que une el cartílago tiroideo al cricoides. El cartílago de la tiroides se encuentra por encima de la tiroides y frente a la laringe que alberga la laringe. La parte media superior del cartílago tiroides forma una "V" conocida como incisión laríngea. Durante la pubertad, las largueras de los hombres tienden a crecer más que en las mujeres, lo que hace que crezca la base de la incisión laríngea. Este mayor crecimiento crea la nuez de Adán, que también se conoce como prominencia laríngea. El cricoides es un cartílago que rodea toda la tráquea.
Cómo localizar la membrana cricotiroidea
La localización de la membrana cricotiroidea requiere algo de práctica. Si usted es médico, se recomienda que cuando realice exámenes de cuello palpe (toque) con frecuencia las estructuras necesarias para identificar rápidamente la membrana cricotiroidea. Si solo está interesado en conocer la ubicación de la membrana cricotiroidea, puede practicar estas técnicas usted mismo.
El método del apretón de manos laríngeo es uno de los métodos más populares para localizar la membrana cricotiroidea. Si realmente está realizando la cricotirotomía, realizaría este método para localizar la membrana cricotiroidea con su mano no dominante, como lo haría con su mano dominante una vez que se localizó el ligamento.
Método de apretón de manos laríngeo
- Localice el hueso hioides con el pulgar y el índice. El hueso hioides tiene forma de herradura y está ubicado justo debajo de la línea de la mandíbula y el mentón.
- Continúe deslizando los dedos por el costado del cuello sobre las láminas tiroideas del cartílago tiroides. Las láminas son placas delgadas. Donde están las placas sobre las que se encuentran el pulgar y el índice, se puede sentir la prominencia de la tiroides (nuez de Adán).
- Deslice los dedos pulgar, índice y medio hacia abajo desde el cartílago tiroides. Su pulgar y dedo medio pueden descansar sobre el cricoides duro (anillo de cartílago alrededor de su tráquea) y podrá usar su dedo índice para encajar en una depresión entre el cartílago cricoides y tiroides.
- Su dedo índice ahora descansa sobre la membrana cricotiroidea.
Prevalencia de cricotirotomía
La cricotirotomía se realiza como resultado de vías respiratorias difíciles que provocan CICO. En los Estados Unidos, se estima que entre 10 y 15 de cada 100 casos en el departamento de emergencias que requieren manejo de las vías respiratorias se clasifican como vías respiratorias difíciles. No todas las vías respiratorias difíciles requieren la realización de una cricotirotomía.
No se comprende bien la prevalencia de la cricotirotomía. Varía de un centro a otro, así como de un proveedor a otro. Se estima que alrededor de 1,7 de cada 100 casos en el hospital requieren cricotirotomía para restaurar las vías respiratorias en el departamento de emergencias, mientras que se estima que alrededor de 14,8 de cada 100 casos requirieron cricotirotomía por parte de los paramédicos antes de llegar a un hospital. Con tecnologías avanzadas como el video laringoscopia y entrenamiento avanzado en manejo de emergencias, estos números son probablemente un poco más altos de lo que realmente se ve.
¿Tener una vía aérea difícil aumenta mi riesgo de una cricotirotomía?
Siempre que tenga un procedimiento que requiera el manejo de sus vías respiratorias, el anestesiólogo, anestesista u otro proveedor realizará una evaluación de las vías respiratorias. En los Estados Unidos, un patrón de evaluación común se conoce como LIMÓN, aunque es posible que muchos no estén familiarizados con el término pero sigan la evaluación general.
- Look externamente: una mirada externa de los rasgos faciales a veces puede proporcionar una idea general de si puede haber o no dificultad para manejar una vía respiratoria.
- mivalorar (regla 3-3-2): los tres números están relacionados con la cantidad de dedos que pueden caber en los espacios de la cavidad bucal (entre los incisivos, el piso de la boca y la distancia desde la base de la lengua hasta la laringe)
- METROpuntuación de allampati: el nombre de un anestesiólogo que creó un examen oral con 4 clasificaciones. Clase 1 y 2 Mallampati representa intubación fácil, mientras que la clase 3 representa intubación difícil y la clase 4 está reservada para intubaciones muy difíciles.
- OLa obstrucción y la obesidad-obesidad y cualquier masa en el cuello pueden provocar un estrechamiento de las vías respiratorias que dificultan la intubación.
- norteLa movilidad reducida del cuello reduce la visibilidad durante el proceso de intubación.
El hecho de que se le identifique como alguien que tiene una vía aérea difícil no significa necesariamente que tenga un alto riesgo de una cricotirotomía. Los dispositivos extraglóticos para las vías respiratorias, como el LMA, han ayudado a reducir la necesidad de procedimientos más invasivos como la cricotirotomía.
Indicaciones para la cricotirotomía
Solo los pacientes que no pueden controlar sus propias vías respiratorias, o que un anestesiólogo las controle, necesitan someterse a una cricotirotomía.Cuando no se puede lograr el manejo de las vías respiratorias y ocurre CICO, se requiere cricotirotomía para asegurar la oxigenación adecuada del cerebro. Si bien rara vez se requieren cricotirotomías para manejar una vía aérea, aquí están las tres categorías más comunes de lesiones que pueden requerir cricotirotomía (enumeradas en orden de prevalencia):
- Fracturas faciales
- Sangre o vómito en las vías respiratorias: hemorragia masiva, vómitos extremos
- Trauma en las vías respiratorias o la columna
Otras razones que pueden aumentar su riesgo de cricotirotomía incluyen:
- Trismus (trismo)
- Tumores o pólipos
- Deformidades de la anatomía congénita
Si bien algunas afecciones se pueden vincular como en riesgo de requerir cricotirotomía, hay casos que no se pueden anticipar. La urgencia de realizar una cricotirotomía diferirá en cada circunstancia en función de lo bien que pueda mantener el oxígeno. A veces, se pueden permitir múltiples intentos de realizar una intubación o probar otras técnicas, mientras que otras veces, la oxigenación será el factor limitante que requerirá un rápido avance para realizar una cricotirotomía. Es importante que los hospitales y los servicios de emergencia tengan carros para las vías respiratorias difíciles disponibles con un equipo de cricotirotomía.
Contraindicaciones para la cricotirotomía
En los adultos, realmente no hay razones para no realizar una cricotirotomía en una situación emergente. Sin embargo, en los niños, hay algunas consideraciones que deben evaluarse. Las vías respiratorias de los niños son más pequeñas y tienen más forma de embudo que las de los adultos. Esto provoca un estrechamiento alrededor de la membrana cricotiroidea. El trauma a esto puede causar estenosis subglótica (o estrechamiento debajo de las cuerdas vocales) como resultado, lo que puede conducir a dificultades respiratorias a largo plazo.
Las pautas sobre los niños no son tan claras como las de los adultos. Al considerar si una cricotirotomía es apropiada o no, el anestesiólogo considerará la edad, el tamaño del niño y los hallazgos físicos del cuello. Las recomendaciones de edad oscilan entre los 5 y los 12 años para realizar una cricotirotomía. Si la cricotirotomía no es una opción para el niño, en su lugar se colocará quirúrgicamente una traqueotomía. Esto se realiza por debajo del nivel del cricoides y hacia la porción inferior de la tiroides.
¿Qué se incluye en un carro para vías respiratorias difíciles y un kit de cricotirotomía?
Es importante tener acceso a un carro para vías respiratorias difíciles y un kit de cricotirotomía si se encuentra en un departamento de hospital que atiende emergencias frecuentes de las vías respiratorias, como el departamento de emergencias o la unidad de cuidados intensivos. Normalmente, un carro de vía aérea difícil contendrá:
- Vías respiratorias orales
- Suministros de intubación: laringoscopio, tubo endotraqueal, introductores, estiletes, etc.
- Hojas de diferentes estilos para el laringoscopio
- Dispositivos de vía aérea extraglótica-LMA
- Broncoscopio de fibra óptica
- Productos anestésicos de las vías respiratorias: xilocaína, atomizadores, etc.
- Kit de cricotirotomía
Un kit de cricotirotomía normalmente contiene:
- Bisturí
- Succión Yankauer
- Tubo endotraqueal de pequeño calibre (ET)
- Soporte ET o cinta de sarga para asegurar el tubo una vez colocado
- Jeringa de 10-12 ml
- Gancho de traqueostomía
- Dilatador
- Gasa
Si bien todos los carros para vías respiratorias difíciles y los kits de cricotiroidismo serán diferentes, serán muy similares a los que se enumeran anteriormente.
¿Cómo se realiza una cricotirotomía?
Dado que la cricotirotomía es un procedimiento que normalmente no se anticipa, es importante tener un carro para las vías respiratorias difíciles y un equipo de cricotirotomía disponibles en las áreas de alto riesgo. Existen varias técnicas que se utilizan para realizar una cricotirotomía:
- Técnica estándar
- Técnica rápida de cuatro pasos
- Técnica de Seldinger
En general, la técnica estándar es lo suficientemente rápida y segura de realizar, sin embargo, se cree que el enfoque rápido de cuatro pasos puede ofrecer algunos ahorros de tiempo. Tanto la técnica estándar como la rápida de cuatro pasos utilizan una incisión horizontal para atravesar la membrana cricotiroidea, mientras que la técnica de Seldinger usa una aguja para penetrar y luego usa una guía para avanzar con el resto del procedimiento.
Posibles complicaciones relacionadas con la cricotirotomía
Dado que hay muchas estructuras cercanas a la membrana cricotiroidea, existen varias complicaciones que pueden ocurrir involuntariamente:
- Desgarro no intencional de otras estructuras (cartílago tiroides, cartílago cricoides o anillos traqueales)
- Desgarro a través de la tráquea que no sea el orificio previsto para la cricotirotomía
- Colocación incorrecta del tubo fuera de la tráquea
- Infección
¿Es permanente una cricotirotomía?
Una cricotirotomía no suele ser permanente. Una vez que se haya restablecido la función respiratoria, su anestesiólogo determinará cuándo es seguro retirar el tubo de respiración. Es posible que se requieran ensayos, donde el tubo se deja en su lugar pero el manguito (globo) está desinflado, lo que le permite respirar alrededor del tubo.
Una vez retirado, el orificio restante se curará por sí solo o puede requerir reparación quirúrgica para cerrar el orificio. La gravedad de la obstrucción determinará si puede o no retirar el tubo mientras está en el hospital o si necesitará tenerlo en casa por un período de tiempo. Si le colocarán una cricotirotomía, se le enseñará cómo cuidar la sonda para prevenir problemas respiratorios u otras complicaciones.