Contenido
- Antecedentes
- Desafíos de Medicare
- Cómo se calculan los pagos de DRG
- Impacto de los GRD en la atención médica
Desde la década de 1980, el sistema DRG ha incluido un componente de todo el pagador para pacientes que no son de Medicare, así como el sistema MS-DRG para pacientes de Medicare. El sistema MS-DRG se usa más ampliamente, y es lo que centrarse en este artículo. Según el enfoque de DRG de Medicare, Medicare paga al hospital una cantidad predeterminada según el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados (IPPS), con el monto exacto según el DRG o el diagnóstico del paciente. [Un sistema diferente, llamado Pago prospectivo de hospital de atención a largo plazo El sistema (LTCH-PPS) se utiliza para hospitales de cuidados intensivos a largo plazo, según los diferentes DRG del sistema de grupos relacionados con el diagnóstico de cuidados a largo plazo de gravedad de Medicare, o MS-LTC-DRG.]
Cuando un paciente es dado de alta del hospital, Medicare le asignará un GRD basado en el diagnóstico principal que causó la hospitalización, más hasta 24 diagnósticos secundarios. El GRD también puede verse afectado por los procedimientos específicos que fueron necesarios para tratar al paciente. (ya que dos pacientes con la misma afección pueden necesitar tipos de atención muy diferentes). Y la edad y el sexo del paciente también se pueden tener en cuenta para el DRG.
Si el hospital trata al paciente mientras gasta menos que el pago de DRG, obtiene una ganancia. Si el hospital gasta más que el pago de DRG en tratar al paciente, pierde dinero.
Antecedentes
Si fue hospitalizado antes de que se introdujera el sistema DRG en la década de 1980, el hospital enviaría una factura a Medicare oa su compañía de seguros que incluía cargos por cada curita, radiografía, hisopo con alcohol, orinal y aspirina, así como un cargo por habitación por cada día que estuvo en el hospital.
Esto alentó a los hospitales a mantenerlo hospitalizado el mayor tiempo posible y a hacer todo lo posible por usted mientras estuvo en el hospital. Después de todo, cuanto más tiempo estuvo en el hospital, más dinero ganó el hospital en concepto de gastos de habitación. Cuantos más procedimientos haya realizado mientras estaba hospitalizado, más tiritas, radiografías y hisopos con alcohol utilizó.
A medida que aumentaban los costos de la atención médica, el gobierno buscó una forma de controlar los costos al tiempo que alentaba a los hospitales a brindar atención de manera más eficiente. El resultado fue el DRG. A partir de la década de 1980, los DRG cambiaron la forma en que Medicare paga a los hospitales.
En lugar de pagar cada día que esté en el hospital y cada curita que use, Medicare paga una cantidad única por su hospitalización de acuerdo con su DRG, que se basa en su edad, sexo, diagnóstico y los procedimientos médicos involucrados en su cuidado.
Desafíos de Medicare
La idea es que cada GRD englobe a pacientes que tienen diagnósticos clínicamente similares y cuya atención requiere una cantidad similar de recursos para tratar. El sistema DRG tiene como objetivo estandarizar el reembolso hospitalario, teniendo en cuenta dónde se encuentra un hospital, qué tipo de pacientes están siendo tratados y otros factores regionales.
La implementación del sistema DRG no estuvo exenta de desafíos. La metodología de reembolso ha afectado los resultados de muchos hospitales privados, lo que ha llevado a algunos a canalizar sus recursos hacia servicios con mayores ganancias.
Para contrarrestar esto, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) introdujo reformas de pago de Medicare, incluidos los pagos combinados y las Organizaciones de Atención Responsable (ACO). Aún así, los GRD siguen siendo el marco estructural del sistema de pagos hospitalarios de Medicare.
Cómo se calculan los pagos de DRG
Medicare comienza calculando el costo promedio de los recursos necesarios para tratar a los pacientes de Medicare en un GRD en particular, que incluye el diagnóstico primario, los diagnósticos secundarios y las comorbilidades, los procedimientos médicos necesarios para tratar al paciente y la edad y el sexo del paciente. Luego, esa tasa base se ajusta en función de una variedad de factores, incluido el índice salarial para un área determinada (un hospital en la ciudad de Nueva York paga salarios más altos que un hospital en una zona rural de Kansas, por ejemplo, y eso se refleja en la tasa de pago que recibe cada hospital para el mismo DRG).
En el caso de los hospitales de Alaska y Hawái, incluso la parte no laboral del monto del pago base de DRG se ajusta por un factor de costo de vida. También hay ajustes en el pago base de DRG si el hospital trata a un gran número de pacientes sin seguro o si es un hospital universitario.
Los costos de referencia de DRG se recalculan anualmente y se entregan a hospitales, aseguradoras y otros proveedores de salud a través de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Impacto de los GRD en la atención médica
El sistema de pago de DRG alienta a los hospitales a ser más eficientes en el tratamiento de pacientes y elimina el incentivo para que los hospitales traten en exceso a los pacientes. Sin embargo, se trata de un arma de doble filo, ya que los hospitales ahora están ansiosos por dar de alta a los pacientes lo antes posible y, a veces, se les acusa de dar de alta a los pacientes antes de que estén lo suficientemente sanos como para volver a casa sin peligro.
Medicare tiene reglas vigentes que penalizan a un hospital en ciertas circunstancias si un paciente es readmitido dentro de los 30 días. Esto tiene como objetivo desalentar el alta temprana, una práctica que se utiliza a menudo para aumentar la tasa de rotación de ocupación de camas.
Además, en algunos DRG, el hospital tiene que compartir parte del pago de DRG con el centro de rehabilitación o el proveedor de atención médica domiciliaria si da de alta a un paciente a un centro de rehabilitación hospitalario o con asistencia médica domiciliaria.
Dado que un paciente puede ser dado de alta del hospital antes con los servicios de un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados o atención médica domiciliaria, el hospital está ansioso por hacerlo porque es más probable que obtenga ganancias del pago de DRG. Sin embargo, Medicare requiere que el hospital comparta parte del pago de DRG con el centro de rehabilitación o el proveedor de atención médica domiciliaria para compensar los costos adicionales asociados con esos servicios.
El pago de IPPS basado en el DRG de un paciente de Medicare también cubre los servicios ambulatorios que el hospital (o una entidad propiedad del hospital) brindó al paciente en los tres días previos a la hospitalización. Los servicios para pacientes ambulatorios normalmente están cubiertos por la Parte B de Medicare, pero esta es una excepción a esa regla, ya que los pagos de IPPS provienen de la Parte A de Medicare.
Cómo DRG determina lo que se paga a un hospital