Contenido
- Conceptos básicos de la participación en el costo
- Su parte del monto del costo
- Cuándo debe pagar su parte del costo
- Gastos que pueden cubrir el costo compartido
- ¿Cómo maximizo los beneficios?
- ¿Hay alguien para quien este complicado sistema funcione realmente bien?
- Problemas con el costo compartido de Medicaid de Florida
Si está inscrito en el programa de costo compartido para personas con necesidades médicas de Florida Medicaid, necesita saber cómo utilizar correctamente este complicado seguro de salud. Si lo usa incorrectamente, pagará más de lo necesario o se perderá la cobertura de Medicaid que podría haber recibido.
En Florida, el programa de costo compartido de Medicaid es un tipo de seguro médico para personas con necesidades médicas. Estas son personas que ganan demasiado dinero para calificar para Medicaid regular, pero no tienen suficiente dinero para pagar sus necesidades de atención médica.
Cumplen con todos los requisitos de elegibilidad estándar de Medicaid, excepto el requisito de ingresos, pero también incurren en gastos médicos importantes cada mes. Entonces, el programa esencialmente permite a las personas restar sus gastos médicos de sus ingresos y calificar para Medicaid siempre y cuando sus gastos médicos alcancen una cierta cantidad. El programa se reinicia cada mes.
Conceptos básicos de la participación en el costo
Su parte del costo es la cantidad de gastos de atención médica en los que debe incurrir antes de que comience la cobertura de Medicaid durante el mes.
Comienza cada mes sin cobertura de seguro médico de Medicaid. Cada vez que tiene un gasto de atención médica, notifica a Florida Medicaid del gasto (por fax, correo o en persona) y lleva un registro del total acumulado del mes.
El día en que sus gastos de atención médica durante el mes exceden su parte del costo, comienza su cobertura de Medicaid. Desde ese día hasta el final del mes, tiene cobertura completa de Medicaid. El primer día del mes siguiente, estará nuevamente sin cobertura hasta que sus gastos de atención médica excedan su parte del costo.
Su parte del monto del costo
Cuando reciba el aviso de que ha sido aceptado en el Programa para personas con necesidades médicas, se le informará su parte del costo mensual. Esta cantidad está relacionada con cuánto exceden sus ingresos los límites de ingresos tradicionales de Medicaid. Cuanto más dinero gane, mayor será su parte del costo. Si cambia el ingreso de su hogar, o si cambia la cantidad de personas en su hogar, su parte del costo también cambiará.
Cuándo debe pagar su parte del costo
En realidad, no tienes que hacerlo pagar los gastos de atención médica utilizados para alcanzar su parte del costo. Sólo tienes que deber tanto.
Cuando comienza la cobertura de Medicaid, Medicaid no solo paga sus gastos de atención médica durante el resto de ese mes, sino que también paga los gastos utilizados para cubrir su parte del costo ese mes. si se incurrieron en o después de la fecha en que comienza su cobertura de Medicaid. Si elige pagar esos gastos usted mismo, seguirán contando para cubrir su parte del costo, pero Medicaid no le reembolsará lo que pagó.
A continuación, se muestra un ejemplo con Cindy y su participación en el costo de $ 1000:
Cindy tiene una cita con el médico el 1 de mayo que resulta en una factura de $ 200. Ella envía la factura por fax a Florida Medicaid para que Medicaid sepa que ha acumulado $ 200 para su parte del costo de $ 1000 para mayo. Medicaid no paga la factura ya que Cindy aún no ha cubierto su parte del costo del mes.
Cindy tiene análisis de sangre el 4 de mayo, recibe una factura del laboratorio por $ 900 y la envía por fax a Medicaid. Entre su visita al médico y sus análisis de sangre, ahora ha acumulado $ 1100 en gastos de atención médica durante el mes, que es más que su parte del costo de $ 1000.
Dado que los gastos mensuales totales de Cindy excedieron su parte del costo el 4 de mayo, su cobertura completa de Medicaid comienza el 4 de mayo y continúa hasta fines de mayo. Aunque Medicaid puede tardar unos días en procesar los gastos de Cindy y otorgar la cobertura de Medicaid, la cobertura será retroactiva al 4 de mayo.
Medicaid ahora paga los gastos médicos de Cindy desde el 4 de mayo hasta fin de mes. Eso significa que pagarán la factura de $ 900 del laboratorio (suponiendo que el laboratorio acepte Medicaid, lo que significa que tendrán que aceptar mucho menos de $ 900 como pago total, ya que Medicaid tiene tasas de reembolso más bajas). Medicaid también pagará los gastos de la atención que Cindy reciba durante el resto del mes. Pero Medicaid no pagará la cita con el médico que tuvo Cindy el 1 de mayo, ya que su cobertura de Medicaid no entró en vigencia hasta el 4 de mayo.
En cualquier momento durante el mes, es importante asegurarse de que los proveedores médicos que utiliza estén dispuestos a aceptar Medicaid. Esto es cierto después de que comience su cobertura de Medicaid, pero también es cierto mientras se encuentra en la primera fase del mes durante el cual sus costos médicos se acumulan hacia su parte del monto del costo.
Como puede ver en el ejemplo anterior, Cindy incurrió en una gran factura del laboratorio el 4 de mayo. Si el laboratorio no aceptaba Medicaid, se habría quedado atascada con la factura del laboratorio, aunque su cobertura de Medicaid entró en vigencia ese día. (cuando cubrió su parte del costo). Su parte del monto del costo puede provenir de proveedores que aceptan o no Medicaid. Pero los costos del día en que su parte del costo supere la cantidad requerida para la elegibilidad de Medicaid solo serán cubiertos por Medicaid si los proveedores que utiliza ese día están dispuestos a aceptar Medicaid.
Gastos que pueden cubrir el costo compartido
Puede usar los gastos de atención médica que normalmente estarían cubiertos por Medicaid si tuviera la cobertura de Medicaid Puede usar los gastos de hasta 90 días atrás. El monto que pagó por las primas del seguro médico (sin contar los planes de indemnización fija) puede contarse para su parte del costo, al igual que los costos de transporte (en ambulancia, autobús o taxi) incurridos para llegar a un centro médico.
Los gastos médicos no necesariamente tienen que ser para usted. Puede utilizar los gastos médicos de cualquier persona cuyos ingresos se incluyeron para determinar su elegibilidad para Medicaid. En el ejemplo anterior, si los ingresos del esposo de Cindy se incluyeron en la determinación de elegibilidad de Cindy para Medicaid, Cindy podría usar los gastos de atención médica de su esposo para su propia parte del costo.
Sin embargo, no puede utilizar un gasto que tenga más de 90 días. Y no puede usar un gasto que se usó para cubrir una parte del costo de un mes anterior. Florida Medicaid también señala que no puede contar los gastos de medicamentos o suministros de venta libre.
Como referencia, la elegibilidad para Medicaid se basa en los ingresos del hogar (como porcentaje del nivel de pobreza), en relación con el tamaño del hogar, pero las pautas de elegibilidad para diferentes poblaciones varían considerablemente de un estado a otro.
¿Cómo maximizo los beneficios?
Tendrá que estar organizado para maximizar su cobertura de Medicaid.
- Notifique a Medicaid sobre sus gastos de atención médica, por correo, fax o en persona.
- Programe las citas y los gastos para principios de mes para que pueda cubrir su parte del costo más temprano que tarde en el mes. Esto lo ayudará a obtener más días de cobertura completa de beneficios de Medicaid.
- Lleve un registro del total acumulado de los gastos de atención médica hasta que exceda su parte del costo cada mes.
- Tenga en cuenta qué gastos de atención médica ya se han utilizado para cubrir la parte del costo del mes anterior, qué gastos aún no se han utilizado, así como qué gastos tienen más de 90 días, por lo que no se pueden utilizar para cubrir su parte actual de costo.
- Deberá pagar los gastos de atención médica que tengan más de 90 días, que no se hayan utilizado para cubrir los costos compartidos de un mes y que no se hayan recibido mientras tenía cobertura de Medicaid.
¿Hay alguien para quien este complicado sistema funcione realmente bien?
La parte del costo de Medicaid funciona especialmente bien para las personas con altos gastos de atención médica que se repiten todos los meses. Por ejemplo, si está tomando un medicamento que cuesta $ 3,000 cada mes y su parte del costo es $ 1,900, cubrirá su parte del costo cada mes cuando vuelva a surtir su receta. Programe sus resurtidos para el primer día de cada mes y estará cubierto con los beneficios completos de Medicaid durante todo el mes.
Problemas con el costo compartido de Medicaid de Florida
Hay tres grandes problemas con el programa para personas con necesidades médicas de Florida.
Muchos beneficiarios del costo compartido de Medicaid de Florida no comprenden el programa. Creen erróneamente que tienen que pagar su parte total del costo de su bolsillo cada mes. Luchan por pagar su parte del costo ellos mismos, lo que resulta en pagar más de lo que se esperaba de ellos. O se desaniman porque no pueden permitirse pagar la parte del costo cada mes y creen erróneamente que no tendrán cobertura hasta que paguen. No ven el valor del beneficio, pagan demasiado de su bolsillo y terminan recibiendo muy pocos días de cobertura completa de Medicaid.
Es difícil encontrar proveedores de atención médica que acepten beneficiarios del programa de costo compartido de Medicaid. Incluso los proveedores que aceptan Medicaid regular a veces no aceptan el costo compartido de Medicaid.
Si un proveedor verifica su elegibilidad para Medicaid antes de su cita y descubre que no está inscrito porque no ha cubierto su parte del costo del mes, es posible que solicite el pago completo en el momento del servicio. Si les paga, Medicaid no le reembolsará. Pero, si no les paga, podrían negarse a brindar el servicio.
Este programa financiado por los contribuyentes es fiscalmente irresponsable. El diseño del programa de costo compartido de Medicaid de Florida lo alienta a usar tantos servicios de atención médica como sea posible. Mientras más facturas acumule, más probabilidades tendrá de tener cobertura de seguro médico ese mes. No hay ningún incentivo para mantener bajos los costos de la atención médica. Sin embargo, es posible que se produzcan cambios a medida que Florida busque formas de trasladar a sus beneficiarios de Medicaid a la atención administrada.