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Con el aumento de la eficacia de la terapia antirretroviral moderna (TAR), ya no se debe hacer hincapié en el uso de recuentos de CD4 como medida del éxito de la TAR. De acuerdo con las pautas emitidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (DHHS) el 1 de mayo de 2014, las cargas virales solo deben usarse para determinar esto.Si bien esto puede parecer un cambio sutil para algunos, reconoce dos hechos importantes:
- Que la respuesta inmunológica de un paciente al TAR (medida por el recuento de CD4) puede ser muy variable incluso frente a una supresión viral sostenida.
- Ese monitoreo de CD4 no contribuye significativamente a cómo se maneja el TAR en pacientes en terapia.
Antes de la égida de los antirretrovirales de nueva generación, no era raro que algunos médicos cambiaran el TAR basándose únicamente en la incapacidad del paciente para lograr la reconstitución inmunitaria. Esto a menudo resultó en la interrupción prematura de la terapia, a menudo a pesar de un control virológico sostenido (medido por la carga viral) y a menudo años antes de que se requirieran tales cambios.
Al publicar las pautas actualizadas, el DHHS concluyó que "una respuesta deficiente de CD4 en un paciente con supresión viral rara vez es una indicación para modificar un régimen (antirretroviral)". Además, reconoció que la capacidad de restaurar la respuesta inmunitaria de un paciente a menudo se ve obstaculizada por factores que se extienden mucho más allá del alcance de los medicamentos, incluido un recuento bajo de CD4 al inicio de la terapia, una edad avanzada o antecedentes de enfermedades asociadas al VIH.
En pacientes con este tipo de problemas, cambiar el TAR basado en el recuento de CD4 probablemente puede hacer más daño que bien, aumentando el riesgo de resistencia a los medicamentos al cambiar los regímenes demasiado pronto o con demasiada frecuencia.
Frecuencia de monitoreo del recuento de CD4
Según el DHHS, el recuento de CD4 de un paciente debe utilizarse para uno de los tres objetivos principales:
- Para ayudar a determinar cuándo iniciar el TAR en una persona infectada por el VIH.
- Para indicar cuándo iniciar o detener la terapia profiláctica para prevenir mejor el desarrollo de infecciones oportunistas (IO).
- Evaluar si la respuesta inmunológica del paciente al TAR es suficiente (definida como un aumento en el recuento de CD4 de 50 a 150 células durante el primer año de terapia, con aumentos similares cada año hasta que se logre un estado estable)
Para los pacientes recién diagnosticados que aún no reciben TAR, la prueba de CD4 se debe realizar en el momento del ingreso al cuidado y luego cada 3-6 meses después.
Para los pacientes en los que está indicado el TAR, la prueba de CD4 debe repetirse tres meses después del inicio de la terapia y luego cada 3-6 meses a partir de entonces.
Finalmente, para los pacientes que han recibido TAR durante al menos dos años y han tenido cargas virales indetectables sostenidas, se recomienda que
- El monitoreo de CD4 se realizará cada 12 meses para aquellos con recuentos de CD4 entre 300 y 500 células / ml, y;
- La monitorización de CD4 se considera opcional para aquellos con recuentos de CD4 superiores a 500 células / ml.
Por el contrario, la monitorización de CD4 debe reanudarse en pacientes con un rebote virológico; una enfermedad asociada al VIH; o cualquier otra condición o terapia que pueda potencialmente reducir el recuento de CD4 de la persona. Ya no se recomienda la monitorización de otros subconjuntos de linfocitos (por ejemplo, CD8, CD19), ya que las pruebas son costosas y no ofrecen ningún valor clínico real.
Frecuencia de monitoreo de carga viral
Para los pacientes recién diagnosticados con el VIH, la prueba de carga viral debe realizarse al momento de ingresar a la atención. Si se considera que el TAR se puede aplazar, la repetición de la prueba puede considerarse opcional en algunos casos.
Para los pacientes en los que está indicado el TAR, se deben realizar pruebas de carga viral antes del inicio de la terapia (para proporcionar una línea de base para medir la respuesta al tratamiento). Luego, debe repetirse de 2 a 4 semanas después del inicio del TAR y cada 4 a 8 semanas a partir de entonces hasta que la carga viral esté completamente suprimida.
Para los pacientes en los que se alcanza una carga viral indetectable, la prueba debe repetirse cada 3 a 4 meses. Si la supresión viral se mantiene durante al menos dos años, la prueba puede extenderse a cada seis meses.