Contenido
- Criterios para determinar la necesidad médica
- Usos médicos de la marihuana
- Consulte con su plan de salud
- Comprenda su derecho a apelar
La mayoría de los planes de salud no pagarán los servicios de atención médica que consideren que no son médicamente necesarios. El ejemplo más común es un procedimiento cosmético, como la inyección de medicamentos (como Botox) para disminuir las arrugas faciales o la cirugía estética de abdomen (pero los procedimientos "cosméticos" realizados con fines restaurativos generalmente están cubiertos por un seguro médico, como la reconstrucción mamaria después de una mastectomía, cirugía plástica después de una lesión o reparación de defectos congénitos como el paladar hendido.) Muchas compañías de seguros de salud tampoco cubren procedimientos que determinen que son experimentales o que no han demostrado su eficacia.
Criterios para determinar la necesidad médica
Medicare y las aseguradoras privadas tienen diferentes criterios para determinar si un procedimiento determinado es médicamente necesario según las circunstancias del paciente. Medicare utiliza determinaciones de cobertura nacional y los planes privados de Medicare (es decir, Medicare Advantage) utilizan determinaciones de cobertura locales para garantizar que se cumplan los criterios de necesidad médica. Las aseguradoras privadas que ofrecen planes que no son de Medicare pueden establecer sus propios criterios (que pueden o no reflejar los criterios de Medicare), aunque están obligados a proporcionar cobertura que cumpla con los mandatos de beneficios estatales y federales.
Usos médicos de la marihuana
El uso de marihuana por razones médicas es un caso destacado de "necesidad médica". El cannabis es una planta con ingredientes activos que, según los informes de los pacientes, es eficaz en el control del dolor para diversas afecciones, generalmente de naturaleza neuropática, donde los analgésicos comunes no han funcionado bien.
La marihuana medicinal se legalizó por primera vez bajo el estatuto estatal con la aprobación de la Proposición 215 de California en 1996. A partir de febrero de 2020, el uso médico del cannabis es legal en 33 estados, el Distrito de Columbia, Guam, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de EE. UU.
Sin embargo, como droga de la Lista I según la Ley de Sustancias Controladas, la marihuana es ilegal según la ley federal. Las drogas de la Lista I están definidas por la Administración de Control de Drogas como "sin uso médico actualmente aceptado y con un alto potencial de abuso". Curiosamente, la cocaína y la metanfetamina están clasificadas como drogas de la Lista II, lo que las coloca un peldaño más abajo en el sistema de la DEA para clasificar el "uso médico aceptable y el potencial de abuso o dependencia de la droga".
La marihuana tampoco ha sido aprobada por la FDA, en parte porque su clasificación Schedule 1 ha dificultado que la FDA realice ensayos adecuados para determinar la seguridad y la eficacia. Durante las últimas cuatro décadas, ha habido repetidas propuestas para cambiar la Clasificación del Anexo 1 para la marihuana. Y aunque la DEA se ha negado hasta ahora a cambiar la clasificación de la marihuana, la agencia rebajó ciertas calificaciones. Aprobado por la FDA Productos de CBD (con un contenido de THC inferior al 0,1%) de la Lista 1 a la Lista 5 en 2018.
La DEA también acordó en 2016 aumentar el número de instalaciones aprobadas por la DEA que cultivan marihuana con fines de investigación. Todavía existe una instalación de este tipo (en la Universidad de Mississippi), pero la DEA señaló en 2019 que están "haciendo progresos en el programa para registrar a más cultivadores de marihuana para la investigación autorizada por el gobierno federal, y trabajarán con otras agencias federales relevantes para acelerar los siguientes pasos necesarios ".
Sin embargo, por el momento, debido a la clasificación de la marihuana como droga de la Lista I (sin "uso médico actualmente aceptado"), su ilegalidad según las leyes federales y la falta de aprobación de la FDA, los planes de seguro médico no cubren la marihuana medicinal. independientemente de si la ley estatal lo considera legal y de si un médico lo considera médicamente necesario. Pero ciertos aprobados por la FDA sintético El THC se puede incluir en la lista de medicamentos cubiertos de un plan de seguro médico.
Consulte con su plan de salud
Es importante recordar que lo que usted o su médico definen como médicamente necesario puede no ser coherente con las reglas de cobertura de su plan de salud. Antes de someterse a cualquier procedimiento, especialmente uno que sea potencialmente costoso, revise su manual de beneficios para asegurarse de que esté cubierto. Si no está seguro, llame al representante de servicio al cliente de su plan de salud.
También es importante comprender las reglas que pueda tener su plan de salud con respecto a la autorización previa. Es posible que su plan requiera que usted y su médico obtengan la aprobación del plan de salud antes de realizar un procedimiento que no sea de emergencia, incluso si se considera médicamente necesario y está cubierto por el plan, o de lo contrario, el plan puede rechazar el reclamo.
Comprenda su derecho a apelar
Los planes de salud tienen procesos de apelación (reforzados bajo la Ley de Atención Médica Asequible) que permiten a los pacientes y a sus médicos apelar cuando se rechaza una solicitud de autorización previa. Si bien no hay garantía de que la apelación sea exitosa, la ACA garantiza su derecho a una revisión externa si su apelación no tiene éxito a través del proceso de revisión interna de su aseguradora de salud, asumiendo que no tiene un plan de salud protegido.