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¿Alguna vez le han recetado un medicamento solo para descubrir que su compañía de seguros quiere que pruebe primero un medicamento menos costoso para ver si funciona? Eso se conoce como terapia escalonada y es una de las formas en que las compañías de seguros mantienen bajos los costos. La idea es asegurarse de que los pacientes estén usando los medicamentos menos costosos, pero aún efectivos, disponibles, en lugar de ir directamente a un medicamento de mayor costo. La terapia escalonada a veces se denomina protocolo de "falla primero", en el sentido de que el medicamento de menor costo tiene que fallar en el tratamiento de la condición del paciente antes de que la aseguradora pague por la terapia con medicamentos de mayor costo.Aunque la terapia escalonada se aplica con mayor frecuencia a los medicamentos especializados, un análisis de Health Affairs realizado en 2018 encontró una variación significativa de un plan a otro en términos de la frecuencia con la que se aplica la terapia escalonada a las determinaciones de cobertura. Cuando se requiere terapia escalonada, las reglas varían en términos de cuántos pasos se requieren (a veces se requiere que el paciente solo "falle primero" con un medicamento de menor costo, mientras que otras decisiones de cobertura requieren que el paciente "falle primero" con una serie de múltiples medicamentos).
La terapia escalonada solo se puede usar cuando existen alternativas realistas de menor costo al medicamento que se le ha recetado al paciente, y es más probable que se use cuando hay múltiples alternativas disponibles.
Terapia escalonada y opioides
La terapia escalonada tiene sentido desde una perspectiva de control de costos.La terapia escalonada también podría ser una herramienta importante para combatir la crisis de adicción a los opioides al exigir que los médicos prescriban alternativas no opioides antes de pasar a los opioides como último recurso. Pero los investigadores de la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg analizaron una amplia gama de planes de seguro médico en 2017 (incluidos Medicaid, Medicare y planes comerciales) y encontraron que muy pocos de ellos utilizaban terapia escalonada para opioides.
Esto puede deberse a que la terapia escalonada se ha utilizado tradicionalmente para reducir los costos de las recetas, por lo que es muy probable que las aseguradoras la hayan utilizado cuando se recetan medicamentos de muy alto costo. Sin embargo, para 2018, los planes de seguro médico de Estados Unidos (AHIP) recomendaban la terapia escalonada como un medio para evitar la adicción a los opioides.
Acciones de estado
La terapia escalonada es un enfoque controvertido y al menos 18 estados han tomado medidas para limitar los requisitos de la terapia escalonada o implementar un proceso de excepción que los proveedores médicos pueden utilizar.
Los médicos y los pacientes se quejan de que la terapia escalonada termina siendo un obstáculo burocrático que se interpone entre un paciente y la atención que su médico considera más adecuada.
En algunos casos, los pacientes enfrentan retrasos significativos en la obtención de medicamentos que funcionarán bien, simplemente porque tienen que "fallar primero" con medicamentos menos costosos para cumplir con las pautas de terapia escalonada de su aseguradora, y puede llevar meses saber que el menor -Las opciones de costo no han funcionado. El proceso de trabajar a través de un régimen de terapia escalonada también agrega complejidad administrativa al trabajo del médico.
Limitación de la terapia escalonada
Ningún estado ha prohibido la terapia escalonada por completo, lo que refleja el consenso de que la terapia escalonada tiene un propósito útil en algunos casos. La mayoría de las leyes estatales que se han implementado con respecto a la terapia escalonada están diseñadas para limitar la duración del proceso de terapia escalonada y / o permitir que los médicos soliciten una excepción, con un proceso de revisión acelerado, a las reglas de la terapia escalonada de una aseguradora si el El médico considera que lo mejor para el paciente es recibir acceso inmediato a un medicamento específico.
Para los pacientes con enfermedades crónicas y complicadas, evitar un proceso de terapia escalonada prolongada puede ser importante para mantener la calidad de vida y prevenir la progresión de la enfermedad.
Aunque muchos estados han tomado medidas (o están considerando tomar medidas) para limitar la terapia escalonada, las leyes estatales solo se aplican a los planes regulados por el estado y eso no incluye los planes autoasegurados. Casi todos los empleadores muy grandes se autoaseguran y, según un análisis de la Kaiser Family Foundation, el 61 por ciento de todos los trabajadores cubiertos en todo el país tenían planes de autoaseguro a partir de 2018.
Los planes autoasegurados están regulados por la ley federal (ERISA, la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974) en lugar de la ley estatal, por lo que las reglas estatales con respecto a la terapia escalonada no se aplican a los planes que cubren a más de la mitad de todos los estadounidenses que tienen empleadores. seguro médico patrocinado.
ERISA sí incluye una disposición que requiere que los planes de salud permitan a los miembros apelar las denegaciones de reclamos y los rechazos de autorización, y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que todos los planes de salud sin derechos adquiridos (incluidos los planes autoasegurados) brinden a los miembros acceso a revisiones internas y externas. procesos cuando se deniega un reclamo o una solicitud de autorización previa. Sin embargo, no se ha promulgado una legislación federal para enmendar ERISA con un proceso de excepción específico para las reglas de terapia escalonada.
Seguro médico del estado
Los planes de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare pueden imponer requisitos de terapia escalonada en sus medicamentos cubiertos.En 2018, el gobierno federal anunció que a partir de 2019, los planes Medicare Advantage podrían utilizar la terapia escalonada para los medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare.
Sin embargo, la mayoría de los medicamentos recetados a los beneficiarios de Medicare están cubiertos por la Parte D, incluida la cobertura de la Parte D que está integrada con la mayoría de los planes Medicare Advantage. Por otro lado, los medicamentos administrados en el consultorio de un médico, como inyecciones e infusiones, están cubiertos por la Parte B de Medicare.
Cobertura de la Parte B
Al implementar la asignación de terapia escalonada de Medicare Advantage para medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare, CMS aclaró que los planes Advantage solo podrían implementar reglas de terapia escalonada para nuevas recetas: los afiliados que ya reciban medicamentos cubiertos por la Parte B no estarían sujetos a un paso retroactivo terapia (es decir, no tendrían que dejar de tomar el medicamento y cambiar a una versión de menor costo).
Dada su naturaleza controvertida, el advenimiento de la terapia escalonada para los medicamentos cubiertos por la Parte B bajo los planes Medicare Advantage se encontró con diversas reacciones.
Los planes de salud en general fueron receptivos a la idea, mientras que los defensores de los pacientes estaban preocupados de que erigiera nuevas barreras entre los pacientes de Medicare más enfermos y los medicamentos que necesitan.
Objetivo versus realidad de la terapia escalonada
El objetivo principal de la terapia escalonada es reducir los precios generales de las recetas al garantizar que los pacientes estén utilizando el tratamiento más rentable para su afección. Este es sin duda un objetivo encomiable.
Si un medicamento genérico funciona tan bien como un medicamento de alto costo que se vende a un médico (o se comercializa directamente al paciente como con la publicidad en televisión), nuestro gasto total en atención médica es mejor si la terapia escalonada da como resultado que el paciente tome el en su lugar, medicamentos de menor costo.
Sin embargo, como ocurre con la mayoría de las cosas en el cuidado de la salud, no siempre es tan simple. Los pacientes con afecciones crónicas graves pueden verse atrapados en una red de burocracia complicada, con la esperanza de que su médico tenga tiempo para ayudarlos a resolver los detalles y con la esperanza de que eventualmente lleguen a un medicamento que les funcione, lo cual bien puede ser el fármaco que su médico quería recetarle en primer lugar. Llamar a esto una experiencia frustrante sería quedarse corto.
Próximos pasos
Los legisladores a nivel estatal y federal están trabajando para tratar de enhebrar esta aguja, con la esperanza de llegar a una solución que aliente a los pacientes y médicos a utilizar los medicamentos más rentables (y menos dañinos, a la luz de la epidemia de opioides). Al mismo tiempo, también están tratando de evitar situaciones en las que los pacientes tienen que esperar semanas o meses para obtener los medicamentos que sus médicos creen que probablemente los ayudarán.
Plan de medicamentos de la Parte D de Medicare