Contenido
- ¿Qué es un varicocele?
- ¿Cómo se forma un varicocele?
- ¿Qué tan comunes son los varicoceles?
- ¿Qué problemas están asociados con los varicoceles?
- ¿Cómo afecta un varicocele a los testículos?
- ¿Son peligrosos los varicoceles?
- ¿Qué es el sistema de "clasificación" para el tamaño del varicocele?
- ¿Pueden los varicoceles causar problemas más adelante en la vida?
- ¿Cómo se detecta un varicocele?
- ¿Cuándo se encuentran generalmente los varicoceles?
- ¿Qué tipo de dolor puede causar un varicocele?
- Varicocele y fertilidad
- ¿Cuándo se debe reparar un varicocele?
- ¿Cómo se repara un varicocele?
- ¿Cómo se realiza la ligadura microquirúrgica del varicocele subinguinal?
- ¿Por qué realizar una operación microquirúrgica subinguinal?
- ¿Por qué realizar una operación microquirúrgica subinguinal?
- ¿Cuántos días pasan en el hospital?
- ¿Cuáles son las complicaciones del varicocele reparadas?
- ¿Cómo la reparación de un varicocele afecta positivamente la fertilidad?
- ¿La ligadura del varicocele afecta la producción de testosterona?
¿Qué es un varicocele?
Varicocele es un término que se usa para describir las venas dilatadas anormalmente (llamadas el "plexo pampiniforme" de las venas) en el escroto.
¿Cómo se forma un varicocele?
Las venas de todo el cuerpo transportan sangre desde varios órganos de regreso al corazón. Normalmente, tienen válvulas que aseguran que la sangre se mueva en la dirección correcta. Sin embargo, cuando las válvulas de la vena testicular no funcionan correctamente, la gravedad puede hacer que la sangre se acumule en el escroto y provoque un varicocele. Por lo general, ocurren en el lado izquierdo, probablemente relacionados con el trayecto de la vena testicular en el abdomen.
¿Qué tan comunes son los varicoceles?
Los varicocele son muy comunes y no son peligrosos. De hecho, el 15% de todos los hombres adultos tienen varicocele. Para muchos hombres, su varicocele pasará desapercibido durante toda su vida o no causará ningún problema. Aproximadamente el 20% de los adolescentes tienen varicoceles, por lo que es probable que una fracción de ellos se resuelva espontáneamente.
¿Qué problemas están asociados con los varicoceles?
Los varicoceles pueden causar tres problemas principales: problemas de fertilidad, disminución de la producción de testosterona en los testículos o malestar escrotal. Por esta razón, generalmente no se tratan a menos que exista un motivo de preocupación acerca de uno de estos problemas. En algunos casos, el varicocele puede causar azoospermia o la falta total de espermatozoides en el eyaculado.
Dado que los varicoceles son tan comunes y que por lo general pasan desapercibidos durante toda la vida, es probable que alrededor del 80% de los hombres con varicoceles puedan concebir con sus parejas sin ninguna intervención médica. Además, como se mencionó anteriormente, la mayoría de los hombres con varicoceles no experimentan problemas hormonales ni molestias.
Una consideración importante es que los varicoceles más grandes parecen tener mayores efectos adversos. Consulte a continuación la clasificación de tamaño de los varicoceles.
¿Cómo afecta un varicocele a los testículos?
Existen numerosas teorías, pero la mayoría está de acuerdo en que una forma es llevar sangre caliente desde el abdomen hacia los testículos en el escroto. El testículo funciona de manera óptima a unos 3 grados por debajo de la temperatura corporal, por lo que esta sangre más caliente puede afectar su capacidad para producir esperma y testosterona. Otras teorías incluyen el efecto de masa en los testículos, así como la exposición de los testículos a varias sustancias químicas de la glándula suprarrenal, que se encuentra cerca de la parte superior de la vena testicular.
¿Son peligrosos los varicoceles?
Los varicoceles no son potencialmente mortales, pero rara vez se pueden asociar con condiciones peligrosas. Por ejemplo, si se forma un varicocele en el lado derecho y no en el izquierdo, es importante asegurarse de que no haya una masa u otra anomalía en el abdomen que pueda estar causándolo.
Además, los varicoceles deben “reducir” o disminuir su plenitud cuando el paciente está acostado, ya que la gravedad ya no llena el plexo pampiniforme de las venas. Cuando un varicocele no se reduce, también plantea la preocupación de que haya un bloqueo abdominal, como una masa o un tumor, que podría estar causando la masa.
Finalmente, parece que los varicoceles casi siempre tienen efectos sobre la producción de testosterona. Sin embargo, muchos hombres con varicoceles mantendrán niveles satisfactorios de testosterona durante toda su vida sin tratamiento. Sin embargo, en casos raros, el varicocele podría conducir a niveles muy bajos de testosterona, con sus complicaciones asociadas que incluyen síndrome metabólico, diabetes y osteoporosis.
¿Qué es el sistema de "clasificación" para el tamaño del varicocele?
Los sistemas de clasificación de varicocele ayudan a caracterizar el tamaño del varicocele, que luego ayuda a guiar el tratamiento. Se han creado varios sistemas, pero a continuación se muestra la escala más utilizada en la actualidad:
| Grado | Descripción |
|---|---|
| Grado 0 | Visto en la ecografía, pero no detectable físicamente (también llamado "varicocele subclínico") |
| Grado I | Palpable (sentido en el examen) cuando el paciente está realizando la maniobra de valsalva ("empujar hacia abajo") |
| Grado II | Palpable incluso sin valsalva |
| Grado III | Varicocele que causa deformidad visible del escroto. |
Incluso dentro de los grados II y III, los médicos experimentados pueden apreciar diferentes tamaños, y los hallazgos pueden ayudar a decidir si tratar o no el varicocele.
¿Pueden los varicoceles causar problemas más adelante en la vida?
Los datos de Johns Hopkins y otras instituciones sugieren que tanto los parámetros de fertilidad como los niveles de testosterona pueden verse afectados progresivamente con el tiempo. Por ejemplo, los varicoceles son más comunes en hombres que anteriormente han tenido hijos, pero que actualmente tienen dificultades para concebir. Además, casi todos los hombres que se someten a reparación de varicocele experimentan un aumento de los niveles de testosterona después de la reparación. (Esto no significa que todos los hombres con varicocele deban repararse, ver más abajo).
Es importante destacar que esto no significa que todos los hombres con varicocele deban ser tratados. Como se mencionó anteriormente, a muchos hombres les va bien durante toda su vida sin siquiera saber que tenían un varicocele.
¿Cómo se detecta un varicocele?
Los varicoceles "subclínicos" que se encuentran en la ecografía no se consideran clínicamente relevantes, ya que muy raramente causan deterioro o malestar testicular. En pocos casos, la ecografía puede detectar varicoceles cuando el examen físico es difícil debido a la anatomía del paciente o cuando otros hallazgos llevan a un médico a solicitar una ecografía escrotal.
Los varicoceles grandes a menudo se pueden ver a simple vista, o un paciente puede sentir algo parecido a una "bolsa de gusanos" en su escroto. Sin embargo, es más común que un varicocele solo se detecte después de un examen por parte de un médico.
Por lo tanto, la mejor manera de detectar un varicocele es mediante un examen físico cuidadoso por parte de un urólogo. Incluso los urólogos generales experimentados a menudo no confían en el diagnóstico, por lo que si hay alguna duda, se debe realizar una ecografía y / o consultar a un médico especializado en varicoceles y otras patologías escrotales.
¿Cuándo se encuentran generalmente los varicoceles?
Los varicoceles generalmente se encuentran debido a uno de los siguientes escenarios:
Más comúnmente, se encuentra en un hombre completamente asintomático que está siendo evaluado por infertilidad.
El paciente o un médico pueden detectar una masa en el escroto durante un examen de rutina.
Un hombre puede acudir a un médico con dolor en el escroto.
¿Qué tipo de dolor puede causar un varicocele?
Para la mayoría de los pacientes, el varicocele no causa ninguna molestia notable. Sin embargo, el varicocele puede provocar dolor escrotal leve o intenso. Los pacientes típicamente informan una sensación de "dolor" en el escroto, generalmente asociada con estar de pie o con actividad prolongada. La incomodidad suele aliviarse al recostarse en decúbito supino (boca arriba) y levantar los pies.
Los varicoceles pueden causar un dolor más intenso si las venas desarrollan tromboflebitis (coagulación de la sangre e inflamación). La evaluación de pacientes con dolor escrotal debe incluir una ecografía escrotal para descartar otras patologías y análisis de orina para descartar infección.
Se puede considerar la reparación de un varicocele cuando no hay otra causa identificable del dolor y las cualidades del dolor son compatibles con un varicocele; sin embargo, no puede haber garantía de que la reparación del varicocele erradicará el dolor.
En la era moderna, la denervación microquirúrgica del cordón espermático también debe considerarse en el momento de la ligadura del varicocele en pacientes con dolor escrotal.
Varicocele y fertilidad
Los varicoceles se encuentran en el examen físico de aproximadamente un tercio de los hombres que están siendo evaluados por no concebir. Se clasifican por tamaño (consulte el sistema de clasificación, más arriba) y por su presencia en uno o ambos lados del escroto. Es importante saber que los varicoceles de todos los tamaños pueden afectar la fertilidad. Además, nueva evidencia muestra que la función de los espermatozoides puede verse afectada por los varicoceles de formas que no son detectadas por el análisis de semen.
Un varicocele en un lado del escroto tiene un efecto en ambos testículos en cuanto a función y temperatura. Como se mencionó anteriormente, los varicoceles que el médico no puede sentir pero que son diagnosticados por ultrasonido u otros estudios de imágenes no se consideran clínicamente significativos.
¿Cuándo se debe reparar un varicocele?
Es importante tener un enfoque individualizado para el manejo del varicocele. La decisión de tratar un varicocele se toma en función del tamaño del varicocele, los objetivos de fertilidad del paciente, los síntomas de niveles bajos de testosterona o malestar escrotal, análisis de sangre como los niveles de testosterona y / o resultados del análisis de semen.
Además, la edad y la fertilidad de la pareja femenina del paciente son factores muy importantes a considerar al decidir si tratar o no un varicocele. El camino óptimo para cada pareja debe decidirse junto con el endocrinólogo reproductivo de la pareja cuando también haya consideraciones de fertilidad femenina. Si la pareja femenina aún no ha sido evaluada, debe someterse a pruebas básicas para asegurarse de que no haya hallazgos que cambien el manejo de un varicocele.
Existe una fuerte evidencia que sugiere que la reparación de un varicocele mejora la función testicular y puede prevenir cualquier daño testicular adicional con el tiempo, pero esto se correlaciona estrechamente con el tamaño del varicocele. Por lo tanto, la función testicular debe evaluarse directamente mediante análisis de semen, medición del volumen testicular y / o análisis de sangre. Si hay evidencia de daño en el testículo, la reparación del varicocele podría ser importante para mejorar la función testicular y / o prevenir un mayor deterioro.
Cuando el testículo parece no verse afectado por el varicocele, existen diferentes opiniones sobre si se debe tratar un varicocele. Si desea la ligadura de varicocele para proteger la función testicular en el futuro, es importante tener una discusión exhaustiva con su cirujano y tener expectativas realistas sobre las posibilidades de cualquier beneficio medible y los riesgos de efectos secundarios del procedimiento. Solo favorecemos el tratamiento de un paciente por cualquier condición cuando esta “relación riesgo / beneficio” es favorable.
Una alternativa al tratamiento es observar a los pacientes con varicocele a lo largo del tiempo mediante la verificación de análisis de semen seriados y / o análisis de sangre, y solo tratar si hay evidencia de que el varicocele está deteriorando la función testicular.
La reparación de un varicocele en la pareja masculina de una pareja infértil está indicada cuando:
Existe evidencia objetiva de un factor masculino (por ejemplo, análisis de semen anormal),
El estado de fertilidad de la esposa está intacto o tratable, Y
No existen otras causas obvias para la infertilidad masculina (es decir, obstrucción, malignidad o anomalía genética).
¿Cómo se repara un varicocele?
Hay tres categorías de enfoques:
Con la embolización de varicocele, se introducen pequeñas espirales a través de una vena en el área de la ingle y se utilizan para bloquear las venas del abdomen que alimentan el varicocele. Las tasas de éxito a largo plazo parecen ser ligeramente más bajas en comparación con un abordaje quirúrgico abierto, y el tratamiento puede requerir más de un procedimiento. Sin embargo, no hay incisión, por lo que a menudo consideramos seriamente este enfoque para los niños. Además, a veces se utiliza en pacientes con una reparación quirúrgica fallida previamente, dolor como principal indicación de la cirugía y características corporales que aumentan el riesgo de cirugía como la obesidad mórbida.
En la ligadura laparoscópica de varicocele, se introducen una cámara y pequeños instrumentos en el abdomen, donde se cortan las venas que alimentan el varicocele. Este procedimiento también tiene menores tasas de éxito a largo plazo.Además, aunque las complicaciones son poco frecuentes, cuando ocurren pueden ser mucho más graves que otros enfoques. Finalmente, la tasa de hidrocele (acumulación de líquido alrededor de los testículos) después de la cirugía es mayor con este enfoque.
Finalmente, existen múltiples abordajes quirúrgicos abiertos. Para la mayoría de los pacientes, realizamos una ligadura microquirúrgica de varicocele subinguinal. Este enfoque produce las tasas de éxito más altas y las tasas de complicaciones más bajas, tiene el costo más bajo y esencialmente elimina el riesgo de lesiones intraabdominales peligrosas.
¿Cómo se realiza la ligadura microquirúrgica del varicocele subinguinal?
Para este procedimiento, el paciente está dormido bajo anestesia general. Se hace una incisión en la zona inferior de la ingle y se aísla el cordón espermático. Todas las venas que alimentan el varicocele se identifican y se dividen, mientras que se conservan estructuras importantes para la función testicular. La siguiente imagen muestra las estructuras clave con un aumento> 20X. Las venas se han dividido entre sutura de seda negra, mientras que todas las estructuras importantes se han protegido.
¿Por qué realizar una operación microquirúrgica subinguinal?
El abordaje subinguinal nos permite evitar cortar las fibras musculares, lo que genera menos dolor y un menor riesgo de hernia después de la cirugía.
¿Por qué realizar una operación microquirúrgica subinguinal?
El uso de nuestro microscopio quirúrgico de última generación para preservar cuidadosamente estructuras importantes ayuda a prevenir complicaciones (como el hidrocele) al dividir las venas que contribuyen al varicocele.
¿Cuántos días pasan en el hospital?
La varicocelectomía microquirúrgica es un procedimiento ambulatorio, por lo que los pacientes suelen irse a casa el mismo día.
¿Cuáles son las complicaciones del varicocele reparadas?
Las posibles complicaciones de la reparación del varicocele incluyen varicocele persistente / recurrente, hematomas, infección y sensibilidad testicular. Un hidrocele, acumulación de agua alrededor de los testículos, ocurre en una cantidad extremadamente pequeña de hombres. Para aquellos pacientes que se someten a la reparación no quirúrgica, existe el riesgo adicional de reacción al agente de contraste utilizado en el procedimiento. Finalmente, existe un riesgo extremadamente bajo de pérdida del testículo. El seguro generalmente cubre la varicocelectomía microquirúrgica.
¿Cómo la reparación de un varicocele afecta positivamente la fertilidad?
En 540 hombres infértiles con un varicocele palpable clínico que se sometieron a varicocelectomía microquirúrgica y fueron seguidos más de 1 y 2 años después de la operación por alteraciones en la calidad del semen y la concepción, respectivamente:
Se observó un aumento superior al 50% en el recuento total de espermatozoides móviles en 271 pacientes (50%).
Se logró una tasa general de embarazo espontáneo del 36,6% después de la varicocelectomía con un tiempo medio hasta la concepción de 7 meses (rango 1 a 19).
De los candidatos preoperatorios para fertilización in vitro / inyección intracitoplasmática de espermatozoides (FIV e ICSI), el 31% se convirtió en candidatos para inseminación intrauterina (IIU).
De todos los candidatos a IIU, el 42% obtuvo la posibilidad de un embarazo espontáneo.
La varicocelectomía microquirúrgica tiene un potencial significativo no solo para obviar la necesidad de tecnología de reproducción asistida, sino también para reducir o cambiar el nivel de tecnología de reproducción asistida necesaria para evitar la infertilidad por factor masculino.
Cayan S, Turek PJ. J Urol. Abril de 2002; 167 (4): 1749-52
Esto significa que la reparación de un varicocele clínicamente significativo puede mejorar significativamente los parámetros del semen y permitir la concepción natural o disminuir la necesidad de asistencia reproductiva.
¿La ligadura del varicocele afecta la producción de testosterona?
Para la mayoría de los pacientes, los niveles de testosterona aumentan después de la reparación. Sin embargo, es importante que cada paciente discuta los pros y los contras de la cirugía para su situación particular.