Cómo funcionan los sistemas de pago por capitación de atención médica

Posted on
Autor: Tamara Smith
Fecha De Creación: 23 Enero 2021
Fecha De Actualización: 20 Noviembre 2024
Anonim
Cómo funcionan los sistemas de pago por capitación de atención médica - Medicamento
Cómo funcionan los sistemas de pago por capitación de atención médica - Medicamento

Contenido

La capitación es un tipo de sistema de pago de atención médica en el que un médico u hospital recibe una cantidad fija por paciente durante un período de tiempo prescrito por una aseguradora o asociación de médicos.

Le paga al médico, conocido como médico de atención primaria (PCP), una cantidad fija por cada paciente inscrito, ya sea que el paciente busque atención o no. El PCP generalmente está contratado con un tipo de organización de mantenimiento de la salud (HMO) conocida como asociación de práctica independiente (IPA) cuya función es reclutar pacientes.

El monto de la remuneración se basa en la utilización promedio de atención médica esperada de cada paciente en el grupo, con costos de utilización más altos asignados a grupos con mayores necesidades médicas esperadas.

El término capitación proviene de la palabra latina para caput, que significa jefe, y se utiliza para describir la plantilla dentro de una HMO o grupo similar.

Ejemplos de capitación sanitaria

Un ejemplo de un modelo de capitación sería una IPA que negocia una tarifa de $ 500 por año por paciente con un PCP aprobado. Para un grupo de HMO compuesto por 1,000 pacientes, el PCP recibiría $ 500,000 por año y, a cambio, se esperaría que brinde todos los servicios médicos autorizados a los 1,000 pacientes durante ese año.


Si un paciente individual utiliza $ 2,000 en servicios de atención médica, la práctica terminaría perdiendo $ 1,500 en ese paciente. Por otro lado, si una persona usa solo $ 10 en servicios de atención médica, el médico podría obtener una ganancia de $ 490.

La rentabilidad proyectada para este modelo se basa en última instancia en la cantidad de atención médica que probablemente necesite el grupo. Dado que los pacientes con afecciones preexistentes a menudo se mezclarán con pacientes más jóvenes y saludables, las ganancias esperadas a veces pueden converger con las ganancias reales.

Hay relaciones de capitación primarias y secundarias. La capitación primaria es una relación en la que la IPA paga directamente al PCP por cada paciente que decide utilizar esa práctica. La capitación secundaria es aquella en la que un proveedor secundario aprobado por la API (como un laboratorio, una unidad de radiología o un especialista médico) recibe un pago de la membresía inscrita del PCP cuando se utiliza.

Incluso hay PCP contratados bajo un modelo de salud preventiva que reciben mayores recompensas financieras por prevenir en lugar de tratar enfermedades. En este modelo, el PCP se beneficiaría más si evitara los costosos procedimientos médicos.


Pro
  • Simplifica la contabilidad

  • Desalienta la facturación excesiva o los procedimientos más costosos

  • Los pacientes evitan pruebas y procedimientos innecesarios

Estafa
  • Los proveedores pueden dedicar menos tiempo por paciente

  • Incentiva la prestación de menos servicios

Beneficios de un sistema de capitación

Los grupos con más probabilidades de beneficiarse de un sistema de capitación de atención médica son las HMO y las API.

El principal beneficio para un médico es la reducción de los costos de contabilidad. Un médico contratado por una API no tiene que mantener un personal de facturación más grande, ni el consultorio tiene que esperar a que le reembolsen sus servicios. Aliviar estos costos y molestias puede permitir que una práctica trate a más pacientes con un gasto operativo general más bajo.

El beneficio para la API es que desalienta a los PCP de brindar más atención de la necesaria o de utilizar procedimientos costosos que pueden no ser más efectivos que los económicos. Alivia el riesgo de facturación excesiva por procedimientos que pueden ser necesarios o no.


El principal beneficio para el paciente es evitar procedimientos innecesarios y, a menudo, que consumen mucho tiempo y que pueden generar mayores gastos de bolsillo.

Inconvenientes de un sistema de capitación

Una de las principales preocupaciones sobre la capitación de la atención médica (y una queja de la que se hacen eco muchos afiliados en las HMO) es que la práctica incentiva a los médicos a inscribir a tantos pacientes como sea posible, lo que deja cada vez menos tiempo para ver a un paciente.

No es inusual, por ejemplo, escuchar a un paciente de HMO quejarse de citas que no duran más de unos minutos o de médicos que ofrecen diagnósticos sin siquiera tocar o examinar al paciente.

Si bien el objetivo más amplio de la capitación puede ser desalentar los costos y gastos excesivos (los cuales pueden afectar el costo de las primas), puede hacerlo en detrimento del paciente individual que necesita una atención mejorada.

Para aumentar la rentabilidad, una práctica médica puede alterar la forma en que de otro modo trataría a un paciente o instigar políticas que excluyan activamente los procedimientos a los que el paciente puede tener derecho. Se convierte en una forma de racionamiento de la atención médica mediante la cual se puede reducir el nivel general de atención para lograr una mayor ganancia financiera.

Algunos argumentan que la capitación es un modelo de atención de salud más rentable y responsable, y hay evidencia que respalda esta afirmación. Una revisión de estudios de 2009 informó que la capitación era más rentable en grupos con necesidades de atención médica moderadas, con prácticas que informaban menos enfermedades y más inscripciones que las prácticas de pago por servicio.

Por el contrario, un estudio del Center for Study Health System Change en Washington, DC informó que hasta el 7% de los médicos redujeron activamente sus servicios como resultado de los incentivos financieros y concluyeron que "los ingresos del grupo en forma de capitación estaban asociados con incentivos para reducir los servicios ".