Contenido
- ¿Quién es elegible para los beneficios de Medicare?
- ¿Qué cubre la Parte A de Medicare?
- ¿Tengo que pagar una prima por la Parte A de Medicare?
- ¿Qué cubre la Parte B de Medicare?
- ¿Qué es el período sin cobertura de la Parte D de Medicare?
- ¿Qué es una póliza Medigap?
- ¿Qué es un plan Medicare Advantage?
- ¿Qué sucede con Medicare bajo la reforma de salud?
- Pronto cumpliré 65 años, ¿cuáles son mis opciones de Medicare?
- ¿Qué significa "médicamente necesario"?
- ¿Por qué son importantes los servicios preventivos?
- ¿Qué suministros para diabéticos cubre Medicare?
- ¿Medicare cubre los servicios dentales?
- ¿Medicare cubre los servicios de salud ocular?
- Perdí mi tarjeta de Medicare. ¿Cómo puedo conseguir uno nuevo?
- ¿Qué sucede si necesito un medicamento que no está en el formulario o que cuesta demasiado?
- Mi plan de medicamentos recetados de la Parte D tiene un formulario de medicamentos con niveles. ¿Qué significa eso?
- ¿Me cubre Medicare cuando viajo fuera de los Estados Unidos?
- No puedo pagar mis primas de cobertura de medicamentos y Medicare. ¿Que puedo hacer?
- ¿Dónde puedo obtener respuestas a mis preguntas sobre Medicare?
Los afiliados también tienen la opción de comprar planes Medicare Advantage (Parte C), que integran la Parte A y la Parte B, y generalmente la Parte D, en un solo plan.
Medicare brinda cobertura médica a casi 62 millones de estadounidenses, pero los detalles de la cobertura, la elegibilidad y los cambios de plan pueden ser confusos. Las siguientes 20 preguntas se encuentran entre las más frecuentes:
¿Quién es elegible para los beneficios de Medicare?
Si recibe beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria, será automáticamente elegible para Medicare a partir del primer día del mes en que cumpla 65 años.
Si tiene menos de 65 años, es elegible para recibir los beneficios de la Parte A en las siguientes circunstancias:
- Ha estado recibiendo el Seguro por Discapacidad del Seguro Social durante más de 24 meses.
- Tiene insuficiencia renal permanente (enfermedad renal en etapa terminal que requiere diálisis continua o un trasplante de riñón).
- Le han diagnosticado esclerosis lateral amiotrófica (enfermedad de Lou Gehrig).
Recursos:
- Una descripción general de los beneficios de Medicare
- Medicare y usted 2020
¿Qué cubre la Parte A de Medicare?
La Parte A de Medicare, también conocida como programa de seguro hospitalario, ayuda a cubrir los costos de la atención en las siguientes instalaciones:
- Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados
- Atención para pacientes internados en un centro de enfermería especializada (suponiendo que haya tenido una estancia hospitalaria de al menos tres días en el hospital antes de la estancia en el centro de enfermería especializada)
- Centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados
- Servicios de cuidados paliativos
- Algunos servicios de atención médica domiciliaria
- Atención psiquiátrica y de salud mental para pacientes hospitalizados
¿Tengo que pagar una prima por la Parte A de Medicare?
Si es elegible para Medicare, no tendrá que pagar una prima mensual por la Parte A si usted o su cónyuge pagaron impuestos sobre la nómina de Medicare mientras trabajaban durante al menos 10 años.
Si usted o su cónyuge no trabajaron o no pagaron suficientes impuestos sobre la nómina de Medicare, es posible que no sea elegible para la Parte A sin prima. Sin embargo, puede comprar la Parte A pagando una prima mensual, que es de $ 458 al mes. o $ 252 / mes en 2020, dependiendo de cuántos años pagó en impuestos sobre la nómina de Medicare.
Debe comunicarse con la oficina local del Seguro Social tres meses antes de cumplir 65 años para inscribirse.
¿Qué cubre la Parte B de Medicare?
La Parte B de Medicare también se conoce como programa de seguro médico. En general, la Parte B cubre dos tipos de servicios:
- Servicios médicos: atención médica que puede necesitar para diagnosticar y tratar una afección médica. Medicare solo pagará los servicios que defina como médicamente necesarios.
- Servicios preventivos: atención médica para prevenir enfermedades (como una vacuna contra la gripe) o ayudar a detectar una enfermedad en una etapa temprana para que se pueda controlar antes de que empeore (como la detección del cáncer de colon).
- Según la Parte B, Medicare ayuda a pagar el equipo médico duradero, como equipo de oxígeno, sillas de ruedas, andadores y otros equipos médicamente necesarios que su médico le recete para usar en su hogar.
¿Qué es el período sin cobertura de la Parte D de Medicare?
Los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha en la cobertura, también conocida como "período sin cobertura". El período sin cobertura comienza después de que usted y su plan de medicamentos hayan gastado una cierta cantidad de dinero en medicamentos cubiertos y continúa hasta que se alcanza otro umbral de gasto.
Antes de que se implementara la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), los beneficiarios de Medicare tenían que pagar el costo total de sus medicamentos mientras estaban en el período sin cobertura. Pero la ACA comenzó a cerrar la brecha en 2011. Y está completamente cerrada a partir de 2020: las personas inscritas en planes de medicamentos estándar pagan el 25% del costo de sus medicamentos antes y durante el período sin cobertura (después de alcanzar su deducible, que es un máximo de $ 435 en 2020).
Pero el período sin cobertura todavía existe en términos de cómo se cuenta el gasto en medicamentos antes y durante el período sin cobertura. Para determinar cuándo ingresa al período sin cobertura, el monto total que usted y su plan de medicamentos pagan por sus medicamentos se combina hasta que alcanza el umbral inicial del período sin cobertura ($ 4,020 en 2020). Pero luego debe alcanzar otro nivel de gastos antes de salir del período sin cobertura y entrar en el nivel de cobertura catastrófica (donde los costos de sus medicamentos se reducirán considerablemente, pero aún no se cubrirán por completo). Esa cantidad se basa en lo que paga más el descuento del fabricante, que cubre la mayor parte del costo de sus medicamentos mientras está en el período sin cobertura.
¿Qué es una póliza Medigap?
Medicare Original (Parte A y / o Parte B) paga por la mayoría de los servicios médicos y suministros médicos de los beneficiarios. Pero como es el caso de la mayoría de los planes de seguro, existen costos de bolsillo. Y a diferencia de otros tipos de seguro médico, no existe un límite en cuanto a los costos de desembolso directo con Medicare Original.
Puede adquirir una póliza de seguro para cubrir las "brechas" que Medicare no paga, como copagos, coseguros, deducibles y cargos en exceso. Sin una póliza Medigap, estos pueden equivaler a gastos de bolsillo sustanciales.
Algunas pólizas de Medigap también pagarán ciertos servicios de salud fuera de los Estados Unidos, que generalmente no están cubiertos por Original Medicare en absoluto. El seguro Medigap (también conocido como seguro complementario de Medicare) es voluntario y usted es responsable de la prima mensual o trimestral. Medicare no pagará ninguno de sus costos para comprar una póliza Medigap.
Los planes Medigap son ofrecidos por compañías de seguros de salud privadas. Los precios varían de una aseguradora a otra, pero los planes en sí están estandarizados. El sitio web de Medicare tiene una página donde puede obtener información sobre los diseños de planes estandarizados, una guía para elegir una póliza Medigap y una herramienta que puede usar para encontrar y comparar planes Medigap en su área.
El gobierno federal establece estándares mínimos en términos de las reglas que se aplican a los planes Medigap. Pero los estados tienen diferentes reglas y regulaciones adicionales. Puede hacer clic en un estado en este mapa para ver cómo se regulan los planes Medigap en el estado.
¿Qué es un plan Medicare Advantage?
La Parte C de Medicare, también conocida como el programa Medicare Advantage, le permite elegir un plan de salud ofrecido por una compañía de seguros privada que esté aprobado por Medicare. La mayoría de los planes Medicare Advantage son organizaciones de atención administrada (como PPO o HMO), pero también hay planes privados de pago por servicio disponibles en algunas áreas que no tienen requisitos de red de proveedores.
Los planes Medicare Advantage reciben pagos de Medicare para brindarle los beneficios cubiertos por Original Medicare, incluidas la Parte A y la Parte B. La mayoría de los planes Medicare Advantage incluyen cobertura de medicamentos de la Parte D y muchos ofrecen cobertura adicional, como atención oftalmológica y auditiva, servicios dentales, membresías en gimnasios y programas de bienestar.
Más de un tercio de los beneficiarios de Medicare reciben su cobertura a través de un plan Medicare Advantage.
Aunque hay algunas áreas del país donde los planes Medicare Advantage no están disponibles, el beneficiario promedio de Medicare puede elegir entre 28 planes Advantage en 2020.
¿Qué sucede con Medicare bajo la reforma de salud?
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio realizó varios cambios en Medicare que han mejorado los beneficios y el acceso a la atención preventiva para millones de afiliados. También hay cambios que mejoran la salud financiera a largo plazo del programa Medicare. Algunos cambios importantes que afectan directamente a los beneficiarios de Medicare incluyen:
- Ahorros por período sin cobertura: si alcanzó el período sin cobertura (el período sin cobertura) en 2010, recibió un cheque de reembolso único de $ 250 de Medicare. A partir de 2011, los afiliados que alcanzaron el período sin cobertura comenzaron a recibir un descuento en sus medicamentos mientras se encontraban en el período sin cobertura. Los descuentos han aumentado cada año y la brecha de cobertura se elimina por completo a partir de 2020 (como se describe en la pregunta 5, anterior, el período sin cobertura sigue siendo pertinente en términos de cómo se calcula el gasto en medicamentos en términos de alcanzar el nivel de cobertura catastrófica).
- Atención preventiva: a partir de 2011, Medicare ahora paga un chequeo anual, que incluye un examen físico y la eliminación total de los costos compartidos para varios servicios preventivos y exámenes de detección recomendados.
Pronto cumpliré 65 años, ¿cuáles son mis opciones de Medicare?
Tiene dos opciones principales para obtener su plan Medicare-Original Medicare o Medicare Advantage. Si elige Medicare Original (que incluye el seguro hospitalario de la Parte A y el seguro médico de la Parte B), también tendrá la opción de inscribirse en un plan de medicamentos recetados de la Parte D. También deberá decidir si desea adquirir un seguro complementario de Medicare (Medigap) para pagar los gastos de bolsillo que acompañan a las Partes A y B.
Si elige un plan Medicare Advantage, combinará los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare en un plan privado que probablemente también incluirá cobertura de medicamentos recetados de la Parte D (el 90% de los planes Medicare Advantage incluyen cobertura de medicamentos recetados de la Parte D en 2020 ). Los afiliados deben pagar la prima de la Parte B además de la prima de su plan Advantage, aunque algunos planes Advantage, aproximadamente la mitad de los planes disponibles para 2020, no tienen prima, por lo que los afiliados solo pagan la prima de la Parte B.
Si tiene un plan Medicare Advantage, no necesita la cobertura de Medigap. Pero es importante comprender que no existe una ventana anual para inscribirse en los planes Medigap. Si se inscribe en un plan Medicare Advantage y luego decide varios años después que prefiere tener Medicare Original, es probable que tenga que pasar por una suscripción médica para obtener un plan Medigap (las reglas varían según el estado), lo que significa que su precio y / o elegibilidad para la cobertura dependerán de su historial médico. Y tenga en cuenta que sin un suplemento de Medigap (o cobertura suplementaria de un plan patrocinado por un empleador o Medicaid), su exposición de gastos de bolsillo con solo Original Medicare es ilimitada.
¿Qué significa "médicamente necesario"?
Medicare solo pagará los servicios que se consideren médicamente necesarios. Según Medicare, los servicios o suministros se consideran médicamente necesarios si:
- Son adecuados y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de su afección médica.
- Se proporcionan para el diagnóstico, la atención directa y el tratamiento de su afección médica.
- Cumpla con los estándares de buena práctica médica en la comunidad médica de su área local.
- No son principalmente para su conveniencia o la de su médico.
¿Por qué son importantes los servicios preventivos?
Medicare paga ciertos servicios de atención médica para prevenir enfermedades (como una vacuna contra la gripe) o ayudar a detectar una enfermedad en una etapa temprana para que se pueda controlar antes de que empeore (como la detección del cáncer de colon). Su médico puede decirle qué pruebas necesita y con qué frecuencia las necesita.
Como resultado de la ACA, los afiliados a Medicare obtienen una visita de bienestar anual gratuita, junto con una variedad de atención preventiva gratuita.
¿Qué suministros para diabéticos cubre Medicare?
La Parte B de Medicare cubre algunos suministros para la diabetes, que incluyen:
- tiras reactivas de glucosa en sangre
- monitor de glucosa en sangre
- dispositivos de lancetas y lancetas, y
- Soluciones de control de glucosa para comprobar la precisión de las tiras reactivas y los monitores.
Medicare puede limitar la cantidad o la frecuencia con la que obtiene estos suministros. Medicare regular (es decir, la Parte B) no cubre la insulina a menos que use una bomba de insulina. Tendrá que pagar el 100% por la insulina (a menos que se use en una bomba de insulina), jeringas y agujas, a menos que se haya inscrito en un plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare o tenga un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos de la Parte D integrada.
¿Medicare cubre los servicios dentales?
Medicare no cubre la atención dental de rutina ni la mayoría de los procedimientos dentales como limpiezas, empastes, extracciones dentales o dentaduras postizas. La Parte A de Medicare puede pagar algunos servicios dentales que reciba mientras está hospitalizado, incluida la cirugía dental de emergencia realizada en un entorno hospitalario. La mayoría de los planes Medicare Advantage incluyen al menos beneficios dentales básicos: el 88% lo hace en 2020.
Pero los beneficios dentales específicos proporcionados variarán según el plan, ya que este es un beneficio adicional ofrecido por la aseguradora Medicare Advantage y no forma parte del programa de Medicare en sí. Por lo tanto, si está considerando planes Medicare Advantage que incluyen beneficios dentales, querrá leer la letra pequeña para ver qué servicios y beneficios específicos están incluidos en la cobertura.
¿Medicare cubre los servicios de salud ocular?
Medicare cubre los servicios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades oculares tanto en el consultorio de su médico como en el hospital. Esto incluye pruebas y tratamiento para afecciones como degeneración macular, glaucoma y cataratas.
Si tiene diabetes, la Parte B de Medicare cubre el costo de una prueba anual de detección de retinopatía diabética.
Medicare no cubre el costo de las pruebas de la vista de rutina ni el costo de anteojos o lentes de contacto. Sin embargo, después de la cirugía de cataratas con lentes intraoculares, Medicare ayudará a pagar los anteojos para cataratas, lentes de contacto o lentes intraoculares proporcionados por un oftalmólogo.
Perdí mi tarjeta de Medicare. ¿Cómo puedo conseguir uno nuevo?
Si tiene Medicare Original (Parte A y Parte B), llame a Medicare al 1-800-633-4227 o visite www.socialsecurity.gov/medicarecard. Cuando solicite una tarjeta de Medicare de reemplazo en línea o por teléfono, necesitará: d
- Su nombre tal como aparece en su tarjeta de Seguro Social más reciente
- Su número de seguro social
- Tu fecha de nacimiento
Debería recibir su tarjeta de Medicare de reemplazo por correo en aproximadamente 30 días. También puede visitar su oficina local del Seguro Social.
El gobierno envió nuevas tarjetas de Medicare a todos los beneficiarios a partir de abril de 2018. Las nuevas tarjetas usan un número de identificación único en lugar de números de Seguro Social.
Si está inscrito en un plan Medicare Advantage y perdió su tarjeta, llame al número de servicio al cliente de su plan para obtener un reemplazo.
¿Qué sucede si necesito un medicamento que no está en el formulario o que cuesta demasiado?
Según Medicare, si necesita un medicamento que no está en el formulario de su plan de la Parte D (lista de medicamentos cubiertos), o que está en la lista, pero cree que debería estar cubierto por un copago más bajo, puede hacer lo siguiente:
- Comuníquese con el plan y solicite una excepción. Probablemente tendrá que proporcionar información de su médico sobre por qué necesita el medicamento que su plan no cubre.
- Si su plan niega la excepción, puede apelar. Su plan de la Parte D debe brindarle información sobre cómo apelar.
Tenga en cuenta que tiene la oportunidad de cambiarse a un plan de la Parte D diferente cada año durante el período anual de inscripción abierta (del 15 de octubre al 7 de diciembre). Durante ese período, puede usar la herramienta de búsqueda de planes de Medicare para comparar cada uno de los planes de la Parte D disponibles en su área y ver cuánto costarían sus medicamentos específicos con cada plan.
Mi plan de medicamentos recetados de la Parte D tiene un formulario de medicamentos con niveles. ¿Qué significa eso?
Los medicamentos en un formulario de la Parte D generalmente se agrupan en niveles, y su copago o coseguro está determinado por el nivel en el que se encuentra su medicamento. Un formulario de medicamentos de la Parte D típico incluye de tres a cinco niveles.
El nivel 1 tiene el copago más bajo y generalmente incluye medicamentos genéricos.
El nivel 2 tiene un copago más alto que el nivel 1 y generalmente incluye medicamentos de marca preferidos.
Dependiendo de cómo esté diseñado el plan, los medicamentos más costosos se clasifican en el Nivel 3, el Nivel 4 y / o el Nivel 5. Los medicamentos en estos niveles superiores tienen costos de bolsillo más altos y pueden incluir medicamentos de marca no preferidos como así como medicamentos especiales. Es más probable que los medicamentos en los niveles más altos tengan coseguro (un porcentaje del costo) en lugar de un copago (un monto fijo de bolsillo). Su plan puede colocar un medicamento en un nivel superior porque hay un medicamento similar en un nivel inferior del formulario que puede brindarle el mismo beneficio a un costo menor.
¿Me cubre Medicare cuando viajo fuera de los Estados Unidos?
Con excepciones muy limitadas, Medicare Original (Partes A y B) generalmente no cubre la atención médica mientras viaja fuera de los EE. UU. Y sus territorios. Algunas pólizas de Medigap brindan cobertura de atención médica de emergencia para viajes al extranjero cuando viaja fuera de los EE. UU.
Algunos planes Medicare Advantage pueden brindar beneficios de cobertura mundial para las necesidades de atención médica cuando viaja fuera de los Estados Unidos. Antes de viajar fuera del país, consulte con su plan Medicare Advantage los beneficios de viaje.
Si sabe que no tendrá cobertura relacionada con Medicare cuando viaje, puede considerar comprar una póliza de seguro médico de viaje temporal.
No puedo pagar mis primas de cobertura de medicamentos y Medicare. ¿Que puedo hacer?
Tiene varias opciones si necesita ayuda con los costos médicos y de medicamentos, como primas, deducibles y otros gastos de bolsillo. Estas opciones incluyen:
- Seguro de enfermedad
- Programa de ahorros de Medicare
- Ayuda adicional y subsidio por bajos ingresos
- Programa estatal de asistencia farmacéutica
- Programa de asistencia farmacéutica
Puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud para que lo ayude a determinar si califica para algún programa que pueda ayudarlo a pagar su cobertura y los costos de su bolsillo.
¿Dónde puedo obtener respuestas a mis preguntas sobre Medicare?
¿Tiene preguntas sobre Medicare? ¿Tiene algún problema con la cobertura de Medicare o con una reclamación de Medicare? ¿No estás seguro de a dónde acudir?
También puede obtener respuestas a algunas de sus preguntas sobre Medicare directamente de "boca de caballo" en el Centro de apoyo de Medicare, llamando al 1-800-MEDICARE.
Preguntas y problemas de Medicare: Dónde obtener ayuda le mostrará los seis mejores recursos para responder sus preguntas de Medicare y resolver sus problemas de Medicare.
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