Recurrencia del glioblastoma: opciones de tratamiento y afrontamiento

Contenido

• Recurrencia del glioblastoma
• Cirugía (reintervención)
• Campos de tratamiento de tumores
• Inmunoterapia
• Terapias alternativas complementarias
• Esperanza de vida / pronóstico
• Albardilla

La recurrencia del glioblastoma es, desafortunadamente, la regla más que la excepción. Incluso cuando parece que un tumor se ha eliminado con tratamiento, existe una alta probabilidad de que vuelva. Lamentablemente, también ha habido relativamente pocas opciones de tratamiento cuando estos cánceres regresan. Varios tratamientos más nuevos han sido aprobados o se encuentran en ensayos clínicos, pero como son tan nuevos, puede ser difícil navegar por la información para incluso encontrar resultados tempranos.

Veremos las estadísticas sobre la recurrencia del glioblastoma y por qué la enfermedad es tan difícil de tratar en comparación con muchos otros cánceres. También exploraremos algunas de las posibles opciones de tratamiento, incluida la inmunoterapia, los campos de tratamiento de tumores, los inhibidores de la angiogénesis y la información más reciente sobre cómo la dieta (como la dieta cetogénica) también puede desempeñar un papel en el tratamiento. Debido a la complejidad del glioblastoma, el tratamiento ha sido más eficaz utilizando una combinación de modalidades, y es importante comprender la razón fundamental de algunas de ellas para que pueda sopesar personalmente los posibles beneficios y riesgos para usted como individuo.

Recurrencia del glioblastoma

Desafortunadamente, incluso cuando el glioblastoma se descubre y se trata de manera agresiva, casi siempre reaparece. Esta tasa de recurrencia tan alta es la razón por la que hay tan pocos sobrevivientes a largo plazo de la enfermedad.

Estadísticas

Sin tratamiento, la mediana de supervivencia del glioblastoma es de solo unos meses, pero incluso con tratamiento, la supervivencia suele ser de solo un año. La tasa de supervivencia a cinco años de la enfermedad es aproximadamente del 5,0%. Para las personas que se someten a una cirugía para extirpar la mayor cantidad posible de tumor junto con radiación y quimioterapia, la mediana de supervivencia general (el tiempo después del cual el 50% de las personas ha muerto y el 50% todavía está vivo) es de solo 14 meses.

Incluso cuando el tumor parece haber sido eliminado, el tiempo medio hasta la recurrencia (el tiempo en el que el cáncer ha regresado para la mitad de las personas y todavía no ha aparecido para la otra mitad) es de 9,5 meses.

Para los niños, las cifras son un poco más optimistas, con una tasa de supervivencia a cinco años para el glioblastoma pediátrico del 17%.

Estos números refuerzan la necesidad de analizar cuidadosamente las nuevas terapias para el glioblastoma inicial y recurrente, especialmente a la luz de los avances recientes en los tratamientos de algunos otros cánceres.

Desafíos en el tratamiento del glioblastoma

A medida que nos enteramos de los avances en el tratamiento de otros cánceres agresivos como el melanoma metastásico o el cáncer de pulmón, es fácil preguntarse por qué no se ha observado un progreso similar con el glioblastoma. Para comprender esto, así como los desafíos al evaluar el tratamiento, es útil observar en qué se diferencia el glioblastoma de otros cánceres con respecto al tratamiento inicial y al tratamiento después de la recurrencia.

• Tasa de crecimiento: La tasa de crecimiento del glioblastoma supera con creces la de muchos otros cánceres. En un estudio, la tasa de crecimiento de los glioblastomas no tratados fue de 1,4% por día con un tiempo de duplicación equivalente de 49,6 días. En comparación, el tiempo de duplicación para el cáncer de mama promedia al menos 50 a 200 días.
• Tendencia a propagarse temprano: A diferencia de muchos tumores que crecen como una bola de hilo, el glioblastoma se disemina a lo largo de los tractos de materia blanca en el cerebro y puede ser difícil determinar qué tan lejos se ha diseminado realmente el tumor.
• Discapacidad: A diferencia de algunos cánceres, el cerebro o grandes cantidades de cerebro no se pueden extirpar simplemente para tratar un tumor.
• Heterogeneidad: Se han realizado avances en la terapia dirigida para algunos cánceres avanzados, como algunos cánceres de pulmón. En estos cánceres, el crecimiento del cáncer a menudo es "impulsado" por una mutación genética particular u otra alteración genómica. En contraste, el crecimiento del glioblastoma a menudo es impulsado por varios genes anormales en las células cancerosas, de modo que bloquear una vía es ineficaz para controlar el crecimiento (puede ser evitado por otra vía para que el tumor continúe creciendo).
• Discordancia: También existe un alto grado de lo que se denomina discordancia en los glioblastomas, lo que significa que el aspecto molecular del tumor original suele ser muy diferente del que se presenta cuando el tumor recurre. Los tumores desarrollan continuamente nuevas mutaciones que pueden afectar su crecimiento y respuesta al tratamiento, y la forma en que un tumor inicial respondió a un tratamiento puede diferir mucho de cómo responderá después de una recurrencia.
• Diagnóstico de recurrencia: El tejido cicatricial en el cerebro debido a la cirugía o la radiación a veces puede ser difícil de distinguir de la recurrencia del tumor. Dicho esto, las técnicas más nuevas, como el volumen tumoral fraccional basado en la resonancia magnética de perfusión (IRM), pueden ser útiles para hacer esta distinción. Sin embargo, estas técnicas no están disponibles en todos los centros médicos.
• La barrera hematoencefálica: La barrera hematoencefálica es una red de capilares muy unida que ayuda a evitar que las toxinas lleguen al cerebro. Sin embargo, esta misma red puede dificultar o imposibilitar que muchos medicamentos de quimioterapia lleguen al cerebro cuando se administran por vía intravenosa.

Opciones de tratamiento

Existen opciones de tratamiento para el glioblastoma recurrente, aunque, como se observa al observar las estadísticas de supervivencia, pocas de ellas han llevado a una supervivencia a largo plazo con la enfermedad. Algunos tratamientos mejoran la supervivencia y varios pueden mejorar la calidad de vida. Dicho esto, muchos de estos tratamientos más nuevos se han evaluado recientemente en humanos y es demasiado pronto para saber cuál puede ser el beneficio potencial a largo plazo. Sin ofrecer falsas esperanzas, es importante que, aunque son muy poco frecuentes, algunos de estos tratamientos (como los campos de tratamiento de tumores y algunas opciones de inmunoterapia) se han asociado con la supervivencia a largo plazo para al menos algunas personas.

Cirugía (reintervención)

La repetición de la cirugía para el glioblastoma se ha relacionado con una mejor supervivencia general, así como con una supervivencia después de la progresión del glioblastoma, pero se cree que este beneficio puede estar sobreestimado.

Dicho esto, repetir la cirugía a veces puede ser muy útil para aliviar los síntomas causados ​​por el tumor. Es muy importante con el cáncer en general, pero especialmente con cánceres como el glioblastoma, considerar el efecto de un tratamiento sobre la calidad de vida y la supervivencia. Si una terapia le permite a una persona llevar una vida más cómoda y satisfactoria, puede ser invaluable incluso si no afecta las tasas de supervivencia.

Cirugía después de la inmunoterapia (inhibición del punto de control)

Para las personas con glioblastoma recurrente que reciben un inhibidor del punto de control (un tipo de inmunoterapia) antes de la cirugía, la combinación se relacionó con una supervivencia significativamente mejor en un estudio de 2019. En este pequeño estudio de solo 35 pacientes, las personas fueron tratadas con el fármaco de inmunoterapia Keytruda (pembrolizumab) antes de la cirugía. Aquellos que recibieron tanto Keytruda como cirugía vivieron mucho más tiempo (supervivencia general de 13,7 meses) en comparación con los que solo se sometieron a cirugía (7,5 meses).

La combinación de Keytruda y cirugía casi duplicó la supervivencia en relación con la cirugía sola.

Si bien esto puede no parecer una gran cantidad de tiempo, es muy significativo con un tumor que ha sido tan difícil de tratar y es tan rápidamente fatal sin tratamiento. En el futuro, probablemente se considerará agregar terapias adicionales (como un virus oncolítico u otro tratamiento) a estos tratamientos.

Campos de tratamiento de tumores

Los campos de tratamiento de tumores (Optune) se aprobaron para tratar el glioblastoma recurrente en 2011 (y más recientemente también se aprobaron para el glioblastoma recién diagnosticado). El tratamiento utiliza campos eléctricos alternos de baja intensidad y frecuencia intermedia para interferir con la división celular en las células cancerosas. El tratamiento, afortunadamente, tiene muy poco efecto sobre las células cerebrales normales y sanas. Optune se aprobó inicialmente porque tiene menos efectos secundarios que otros tratamientos que ofrecían mejoras similares en la supervivencia. Desde entonces, se ha descubierto que Optune también tiene un beneficio en la supervivencia.

Con el glioblastoma recurrente, los estudios han encontrado que las personas tratadas con campos de tratamiento de tumores tienen más del doble de las tasas de supervivencia a un año y dos años de aquellas que no reciben el tratamiento. A pesar de esto, no todos los que tienen glioblastoma recurrente lo saben de esta opción.

Los campos de tratamiento de tumores duplicaron la supervivencia de un año y dos años con glioblastoma recurrente con pocos efectos secundarios.

Con Optune, se colocan pequeños transductores en el cuero cabelludo y se conectan a una batería. Si bien el dispositivo debe usarse la mayor parte del tiempo (al menos 18 horas al día) para que sea efectivo, generalmente se tolera bien. Los campos de tratamiento de tumores se pueden usar para tumores en la parte superior del cerebro (supratentorial) pero no para tumores en la parte posterior del cerebro (el cerebelo).

En algunos casos (aproximadamente el 15% de las personas), el tumor puede parecer que empeora inicialmente antes de responder a los campos de tratamiento del tumor, y esto se ha observado incluso en personas que han tenido una "respuesta duradera" (estaban vivas siete años después de que el tratamiento fuera iniciado).

Campos de tratamiento de tumores como tratamiento del cáncer

Inmunoterapia

La inmunoterapia es un tipo de tratamiento que utiliza el sistema inmunológico, o principios del sistema inmunológico, para tratar el cáncer. Sin embargo, existen muchos tipos diferentes de inmunoterapia con algunas opciones que ofrecen esperanza en el tratamiento del glioblastoma recurrente.

Inhibición del punto de control

Como se mencionó anteriormente en cirugía, la combinación de un tipo de inmunoterapia (un inhibidor del punto de control) antes de la cirugía tiene un beneficio significativo en la tasa de supervivencia con glioblastoma recurrente. Sin embargo, el tipo de respuesta que a veces se observa con el melanoma y el cáncer de pulmón a estos medicamentos aún no se ha observado en el glioblastoma. Se cree que parte de la razón es que los glioblastomas tienen menos de un tipo de células inmunes conocidas como células T en el tumor.

Dicho esto, la posibilidad de combinar inhibidores de puntos de control con otros tratamientos (por ejemplo, terapia con virus oncolíticos o IL-12) ofrece esperanzas.

Virus oncolíticos

Una de las terapias más optimistas que se están estudiando para el glioblastoma recurrente es la de los virus oncolíticos. Hay varios virus que se han considerado y / o evaluado en el laboratorio o en ensayos clínicos en seres humanos, y aunque se ha observado cierta eficacia, se necesitan ensayos clínicos más amplios. Algunos de estos incluyen DNX-2401 (un adenovirus recombinante), una quimera de polio-rinovirus, parvovirus H-1, Toca 511, vacunas de células dentríticas y más.

Poliovirus: Se diseñó una combinación genéticamente modificada de poliovirus y rinovirus (quimera de polio-rinovirus) cuando el poliovirus infecta las células que se unen a una proteína que se encuentra comúnmente en las células de glioblastoma. En el laboratorio, se descubrió que provoca la muerte de las células cancerosas al estimular la inmunidad contra el tumor, con relativamente pocos efectos secundarios (las personas no desarrollan polio). Un ensayo de fase I (en pacientes recién diagnosticados) en el que el virus se inyectó directamente en los tumores encontró que el tratamiento mejoró la supervivencia a dos y tres años más de lo que se esperaría con la terapia convencional, y dos pacientes estaban vivos más de cinco años. despues

DNX-2401 (tasadenoturev): Un ensayo clínico que utilizó un adenovirus oncolítico diferente (DNX-2401) en personas con glioblastoma recurrente también ofreció resultados prometedores, aunque el estudio se realizó principalmente para probar la seguridad. En este estudio, el 20% de las personas tratadas estaban vivas después de tres años y el 12% tuvo una reducción del 95% o más de su tumor.

Ensayos clínicos de fase 1: objetivos y pruebas

Un ensayo de fase II actual (CAPTIVE / KEYNOTE-192) está analizando la combinación de DNX-2401 con Keytruda (pembrolizumab).

Otras opciones de inmunoterapia

Varios otros tipos de inmunoterapia se han estudiado hasta cierto punto o pueden evaluarse en un futuro próximo. Un ejemplo es la terapia con células T con CAR, un tratamiento que utiliza las propias células T de una persona (que se recolectan y modifican) para combatir el cáncer.

Si bien se ha estudiado recientemente en humanos, las opciones de inmunoterapia como los virus oncolíticos ofrecen esperanza.

Radiación

En ocasiones, volver a tratar con radiación puede ser útil para mejorar tanto la supervivencia como la calidad de vida con glioblastoma recurrente. La radioterapia corporal estereotáctica (SBRT o Cyberknife) es un tipo de radiación de dosis alta que se administra a un área pequeña de tejido y puede ofrecer beneficios con menos exposición a la radiación.

Quimioterapia

La quimioterapia se puede utilizar para el glioblastoma recurrente. Cuando se ha utilizado previamente quimioterapia, a menudo se utilizan fármacos diferentes o dosis más altas de los fármacos anteriores. El fármaco TNZ (temozolomida) se utiliza con mayor frecuencia, con fármacos como Cytoxan (ciclofosfamida) y CCNU / CuuNu / Gleostine (lomustina) que se están estudiando en ensayos clínicos, pero hasta ahora, los estudios han encontrado beneficios significativos de otros fármacos de quimioterapia estudiados.

Inhibidores de la angiogénesis

Para que los tumores crezcan, necesitan reclutar nuevos vasos sanguíneos para suministrar nutrientes al tumor; un proceso llamado angiogénesis. Los inhibidores de la angiogénesis (como Avastin) se han utilizado junto con la quimioterapia con algún beneficio.

Avastin (bevacizumab) fue aprobado en diciembre de 2017 para el glioblastoma recurrente y, a diferencia de los efectos secundarios graves (como sangrado) que se observan al usarlo para tratar algunos otros tipos de cáncer, parece tener menos efectos secundarios con el glioblastoma. Hasta ahora, aunque parece mejorar la supervivencia libre de progresión, todavía no se ha observado un efecto sobre la supervivencia general. Dicho esto, para las personas que recibieron el medicamento después de una primera o segunda recurrencia, aproximadamente el 8% de las personas se clasificaron como que lograron "supervivencia a largo plazo".

La endostatina (endostatina humana recombinante) es un inhibidor de la angiogénesis muy potente que también se está investigando junto con la quimioterapia.

Otras terapias dirigidas

Si bien es la excepción, algunos glioblastomas contienen mutaciones dirigibles que pueden tratarse con los medicamentos disponibles actualmente y, cuando se identifican y tratan adecuadamente, pueden tener un gran impacto en la supervivencia, al menos a corto plazo. La secuenciación de ADN (ADN y ARN) puede identificar estas anomalías.

La secuenciación del ADN (ADN y ARN) de un tumor de glioblastoma puede identificar a las personas que podrían beneficiarse de las terapias dirigidas.

Otros tratamientos

También se están evaluando otras terapias en ensayos clínicos, incluida la terapia de neutrones de boro, la terapia dirigida anlotinib, el inhibidor de STAT3 WP1066, Toca 511, inhibidores de exportina y más. Algunos de los enfoques son bastante novedosos, como dirigirse a las células madre del glioblastoma al interrumpir el ritmo circadiano de las células cancerosas. Un gen que se encuentra en el virus del Ébola incluso ha ayudado recientemente a los investigadores a descubrir una debilidad en las células del glioblastoma.

Terapias alternativas complementarias

Ante un cáncer que tiene pocas opciones de tratamiento, muchas personas se preguntan sobre la opción de terapias complementarias / alternativas. Al hablar de la investigación en esta área, es importante señalar que estas terapias alternativas son no se utiliza como sustituto de la atención médica convencional, sino más bien como complemento para aliviar los síntomas y posiblemente mejorar la eficacia de los tratamientos convencionales. De hecho, un estudio de 2018 encontró que las personas que rechazaron la atención estándar para usar remedios alternativos tenían más del doble de probabilidades de morir a causa de su enfermedad.

Afortunadamente, una investigación reciente que analiza específicamente el glioblastoma sugiere que algunas de estas opciones pueden desempeñar un papel en el tratamiento (pero solo con la guía muy cuidadosa de un médico) cuando se combinan con la atención estándar.

Ayuno intermitente y dieta cetogénica

El ayuno intermitente toma muchas formas, pero el tipo que generalmente se considera con cáncer es el ayuno nocturno prolongado o la limitación del consumo de alimentos a un período de aproximadamente ocho horas al día. La teoría detrás del ayuno intermitente y el cáncer es que las células sanas se adaptan mucho mejor a los cambios (como la disminución de calorías) que las células cancerosas. En estudios de laboratorio y animales, el ayuno pareció aumentar la respuesta de las células de glioma a la radiación y la quimioterapia.

Asimismo, se ha descubierto que la dieta cetogénica o "terapia metabólica cetogénica" (KMT) tiene efectos sobre las células del glioblastoma en el laboratorio y en estudios en animales lo suficientemente significativos como para que algunos investigadores se pregunten si la terapia metabólica cetogénica debería convertirse en el tratamiento estándar para el glioblastoma. La dieta reduce la cantidad de glucosa disponible en el cerebro (para "alimentar" el cáncer) y produce cuerpos cetónicos que parecen tener un efecto protector en el cerebro.

Dado que los estudios de laboratorio y en animales no necesariamente se traducen en efectos en humanos, es importante observar los pocos ensayos en humanos hasta la fecha. El propósito de estos primeros estudios es principalmente abordar cuestiones de seguridad y tolerabilidad (estudios de viabilidad).

En un pequeño 2019 en adultos con glioblastoma, no hubo efectos adversos entre aquellos que usaron la dieta cetogénica en combinación con quimioterapia y radiación. Un estudio diferente de 2019 analizó el uso de la dieta cetogénica en niños con glioblastoma pontino recurrente. Encontró que los efectos secundarios eran solo leves y transitorios.

La dieta cetogénica y el cáncer: posibles riesgos y beneficios

Cannabinoides

Una discusión sobre las posibles opciones de tratamiento para el glioblastoma recurrente no estaría completa sin mencionar los cannabinoides. Son los estudios sobre células de glioblastoma en el laboratorio y en animales, de hecho, los que han dado lugar a la opinión pública de que "la hierba podría combatir el cáncer". Tanto los estudios de laboratorio como en animales han demostrado que los cannabinoides tienen cierta eficacia en el tratamiento del glioma, y ​​esto es coherente con los posibles mecanismos de acción. Si bien se carece de investigación en humanos, un estudio de fase II sugiere que los cannabinoides pueden tener un papel positivo en la supervivencia y deberían estudiarse más a fondo en el futuro.

Para quienes consumen cannabis (bajo la guía de su oncólogo) por otras razones, como mejorar el apetito o ayudar con las náuseas, esta investigación puede ser tranquilizadora.

Esperanza de vida / pronóstico

Es difícil hablar sobre la esperanza de vida "promedio" para el glioblastoma recurrente por muchas razones, pero una buena razón es que se están estudiando nuevos tratamientos y aún es demasiado pronto para saber si estos cambiarán el pronóstico.

Hay varios factores que afectan el pronóstico, que incluyen:

• Edad en el momento del diagnóstico (los niños tienden a tener un mejor pronóstico que los adultos, especialmente los adultos mayores)
• Estado funcional (qué tan bien una persona puede realizar sus actividades diarias normales)
• Volumen del tumor (qué tan grande y extenso es el tumor)
• La ubicación del tumor en el cerebro.
• Los tratamientos específicos utilizados
• La cantidad de tumor que podría extirparse quirúrgicamente.
• Metilación del promotor de MBMT (O-metilguanina-ADN metiltransferasa)
• Estado IDH1
• Momento de la recurrencia (la recurrencia más temprana puede tener un pronóstico más precario)

Sin embargo, incluso con estos factores, es importante darse cuenta de que cada persona y cada tumor es diferente. A algunas personas les va muy bien a pesar de tener un pronóstico muy malo, y viceversa.

Albardilla

Hacer frente a un tumor que tiene las estadísticas de glioblastoma puede ser increíblemente solitario. Para empezar, el cáncer es una enfermedad solitaria, pero con el glioblastoma, incluso hablar con los sobrevivientes de otros tipos de cáncer puede hacer que se sienta aislado.

El apoyo es esencial

Algunas personas han encontrado un apoyo inmenso a través de grupos de apoyo. Dado que el glioblastoma es menos común que algunos otros cánceres y los tratamientos son tan diferentes, muchas personas con la enfermedad prefieren una comunidad de apoyo en línea compuesta por otras personas que se enfrentan específicamente al glioblastoma. Estos grupos no solo son una fuente de apoyo, sino que también pueden ser educativos. Ahora es relativamente común que las personas aprendan sobre nuevas terapias y ensayos clínicos a través de sus conexiones con otros sobrevivientes. Después de todo, a menudo son las personas que viven con la enfermedad las que están más motivadas para conocer las últimas investigaciones.

Ensayos clínicos con glioblastoma recurrente

Con el glioblastoma, también es importante que las personas comprendan el propósito, los riesgos potenciales y los beneficios potenciales de los ensayos clínicos. Actualmente, muchos de los tratamientos más nuevos que se utilizan para el glioblastoma solo se utilizan en ensayos clínicos.

Si bien el término ensayo clínico puede ser aterrador, estos estudios han cambiado significativamente en el pasado reciente. Si bien los ensayos de fase I en el pasado eran principalmente estudios que podrían beneficiar otro personas en el futuro (y casi no tenían ninguna posibilidad de ayudar a la persona en el estudio), estos primeros ensayos en humanos ahora a veces pueden marcar una diferencia en la supervivencia de la persona que participa; en algunos casos esto ha sido dramático. En otros casos (como se vio originalmente con los campos de tratamiento de tumores), es posible que un tratamiento no mejore la supervivencia más que otros tratamientos, pero puede tener muchos menos efectos secundarios.

La razón de esto es la medicina de precisión. En lugar de estudiar al azar un compuesto para ver qué podría suceder en las personas que tienen cáncer, la mayoría de los tratamientos que se evalúan en la actualidad se han diseñado cuidadosamente en estudios preclínicos para apuntar a vías específicas en el crecimiento del cáncer.

Segundas opiniones

Obtener una segunda opinión, preferiblemente en uno de los centros oncológicos más grandes designados por el Instituto Nacional del Cáncer, es algo a considerar. Un estudio de 2020 encontró que las personas con glioblastoma que fueron tratadas en centros que vieron un mayor volumen de pacientes con glioblastoma tuvieron mejores resultados.

Discusiones y decisiones difíciles

Hablar sobre la posibilidad de que nada ayude es difícil, pero estas conversaciones son muy importantes tanto para las personas con cáncer como para sus familias. Cuales son tus deseos? El lenguaje que rodea al cáncer no ha hecho ningún favor a muchas personas que viven con la enfermedad. El cáncer no es una pelea que usted o el cáncer ganen; incluso cuando el cáncer progresa, sigue siendo un ganador. Ganas con cómo vives tu vida mientras estás aquí.

Coraje no significa recibir tratamientos que reducen drásticamente su calidad de vida con poco beneficio potencial. A veces se necesita el mayor valor para renunciar a algunos de estos esfuerzos. Lo más importante es que su cáncer es su viaje, no el de otra persona. En cualquier decisión que tome, ya sea con respecto al tratamiento o cómo pasar estos días, asegúrese de honrar su propio corazón.

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Una palabra de Verywell

Si tiene o le preocupa haber experimentado una recurrencia de glioblastoma, probablemente se sienta más que asustado. Solo mirar las estadísticas puede dejarle con la sensación de que hay pocas opciones. Sin arrojar falsas esperanzas ni minimizar sus miedos, mencionamos algunos de los estudios anteriores (aunque sabemos que pueden ser totalmente abrumadores) para que pueda ver esa investigación es en progreso. No solo la investigación en un plato en el laboratorio o en ratones, sino los primeros resultados de ensayos clínicos en humanos que buscan inmunoterapia, campos de tratamiento de tumores y otras opciones que se muestran prometedoras. Dicho esto, y por ahora, es probable que el tratamiento "ideal" siga siendo una combinación de terapias en lugar de un solo fármaco o tratamiento.

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