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Una red de proveedores de seguro médico es un grupo de proveedores de atención médica que han contratado a una compañía de seguros médicos (a través de una HMO, EPO o PPO) para brindar atención con un descuento y aceptar el precio con descuento como pago completo.La red de un plan de salud incluye proveedores de atención médica como médicos de atención primaria, médicos especializados, laboratorios, instalaciones de rayos X, empresas de atención médica domiciliaria, hospicio, proveedores de equipos médicos, centros de infusión, quiroprácticos, podólogos y centros de cirugía del mismo día.
Las compañías de seguros médicos quieren que utilice los proveedores de su red por dos razones principales:
- Estos proveedores han cumplido con los estándares de calidad del plan de salud.
- Han acordado aceptar una tasa de descuento negociada por sus servicios, a cambio del volumen de pacientes que recibirán al ser parte de la red del plan.
Por qué es importante la red de su plan de salud
Pagará copagos y coseguro más bajos cuando reciba atención de un proveedor de la red, en comparación con cuando reciba atención de un proveedor fuera de la red, y sus costos máximos de desembolso personal tendrán un límite de nivel inferior.
De hecho, muchas HMO ni siquiera pagarán por la atención que reciba de un proveedor fuera de la red, excepto en circunstancias atenuantes. Incluso los PPO menos restrictivos suelen cobrar un coseguro del 20 o 30% para los proveedores dentro de la red y un coseguro del 50 o 60% para los proveedores fuera de la red y tienden a tener deducibles y gastos máximos de bolsillo más altos cuando sale de la red. En algunos casos, no limitan los costos de bolsillo en absoluto si consulta a un proveedor fuera de la red (la ACA requiere que los planes de salud limiten los costos de bolsillo para los beneficios de salud esenciales, pero solo red; no hay restricciones sobre cuán altos pueden ser los costos de bolsillo si se sale de la red).
Un proveedor de la red factura directamente a su plan de salud y le cobra solo el copago o deducible en el momento de los servicios (para el coseguro, que es un porcentaje del monto total, en lugar de una tarifa fija como el copago y el deducible). En general, es mejor pedirle al proveedor que primero facture al seguro, y luego su factura se determinará en función de un porcentaje de la tarifa negociada que el proveedor tiene con el proveedor).
Sin embargo, es posible que un proveedor fuera de la red no presente una reclamación de seguro por usted. De hecho, muchos requieren que pague la factura completa usted mismo y luego presente un reclamo con su compañía de seguros para que la compañía de seguros pueda reembolsarle el dinero. Eso es mucho dinero por adelantado de usted, y si hay un problema con el reclamo, usted es quien perdió el dinero.
Un proveedor de la red no puede facturarle el saldo. Deben aceptar la tarifa contratada, incluido su deducible, copago y / o coseguro, como pago completo o violarán su contrato con su compañía de seguro médico.
Pero dado que los proveedores fuera de la red no tienen ningún contrato con su compañía de seguros, esas reglas no se aplican a ellos.En algunos estados, un proveedor fuera de la red puede cobrarle lo que elija, sin importar lo que su compañía de seguro médico diga que es una tarifa razonable y habitual por ese servicio. Dado que su compañía de seguros solo pagará un porcentaje de la tarifa razonable y habitual (suponiendo que su plan cubra la atención fuera de la red en absoluto, muchos no lo hacen), estará en el apuro por el resto de la factura con un proveedor fuera de la red. Por lo tanto, un proveedor de la red suele ser la mejor opción.
Cambios en la red de proveedores bajo la ACA
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que los planes de salud cubran los servicios de emergencia fuera de la red con el mismo costo compartido que usarían si el proveedor hubiera estado dentro de la red.
Pero no hay ningún requisito de que la sala de emergencias fuera de la red acepte el pago a nivel de la red de su plan de salud como pago total. Eso significa que el hospital aún puede facturarle el saldo de la parte de la atención de emergencia que recibió que no fue pagada por el pago a nivel de la red de su plan de salud (puede ver cómo podría suceder esto, si considera que los planes de salud negocian más cargos con sus hospitales dentro de la red, y un hospital fuera de la red puede no considerar que esos cargos más bajos sean adecuados).
En el mercado individual (seguro médico que compra usted mismo, en lugar de obtenerlo de un empleador o de un programa gubernamental como Medicare o Medicaid), las redes de proveedores se han reducido en los últimos años. Hay una variedad de razones para esto, que incluyen:
- Las compañías de seguros médicos se han centrado en buscar proveedores que ofrezcan el mejor valor.
- Las redes más pequeñas dan a los operadores más poder de negociación en términos de precios.
- Los planes PPO de amplia red tienden a atraer pacientes más enfermos y los costos de reclamos resultantes son más altos.
- Las HMO con requisitos de control ayudan a las aseguradoras a mantener bajos los costos, a diferencia de las PPO, en las que los pacientes pueden optar por ir directamente a un especialista de mayor costo.
Las compañías de seguros en el mercado individual ya no pueden utilizar la suscripción médica para negar cobertura a personas con condiciones preexistentes. Y la cobertura que deben brindar es bastante uniforme y extensa, gracias a los requisitos de beneficios de salud esenciales de la ACA. Los transportistas también están limitados en términos del porcentaje de dólares de primas que pueden gastar en costos administrativos.
Todo esto les ha dejado con menos opciones para competir en precio. Una vía que todavía tienen es cambiar de planes PPO de red amplia más costosos a HMO de red estrecha. Esa ha sido una tendencia en muchos estados durante los últimos años, y algunos estados ya no tienen grandes operadores que ofrezcan planes PPO en el mercado individual. Para los afiliados sanos, esto generalmente no es un problema, ya que no suelen tener una lista extensa de proveedores existentes que quieran seguir usando. Pero las PPO de amplia red tienden a atraer a los afiliados enfermos, a pesar de las primas más altas, porque permiten el acceso a una gama más amplia de especialistas e instalaciones médicas. Dado que los planes de salud ya no pueden discriminar a los afiliados enfermos negándoles la cobertura, muchos proveedores han optado por limitar sus redes.
En algunos estados, las redes por niveles están disponibles, con costos compartidos más bajos para los pacientes que utilizan proveedores en el nivel preferido del proveedor.
Todo esto significa que es más importante que nunca revisar los detalles de la red de su plan de salud, preferiblemente antes de que necesite usar su cobertura. Asegúrese de comprender si su plan cubrirá la atención fuera de la red (muchos no lo hacen) y, si lo hacen, cuánto le costará. Asegúrese de saber si su plan requiere que obtenga una remisión de su médico de atención primaria antes de consultar a un especialista y para qué servicios se requiere una autorización previa. Cuanto más sepa sobre la red de su plan, menos estresante será cuando finalmente necesite usar su cobertura para una reclamación médica importante.