Contenido
- Cobertura dental pediátrica: un beneficio de salud esencial único
- Subsidios premium y cobertura dental pediátrica
Cobertura dental pediátrica: un beneficio de salud esencial único
Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, hay diez beneficios de salud esenciales que todos los planes de salud individuales y de grupos pequeños (con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores) deben cubrir. Los detalles de la cobertura difieren de un estado a otro, pero deben incluirse las categorías básicas de cobertura. Pero uno de los beneficios de salud esenciales, el odontólogo pediátrico, se trata de manera diferente.
La sección 1302 (b) (4) (F) de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio aclara que siempre que se ofrezca al menos un plan dental pediátrico independiente a través del intercambio de seguro médico en un área determinada, los planes de salud que no Incluir cobertura dental pediátrica se puede ofrecer a través del intercambio. Por lo tanto, a diferencia de todos los demás beneficios de salud esenciales, que deben integrarse en todos los planes de salud individuales y de grupos pequeños, la ley permite claramente que la cobertura dental pediátrica se proporcione a través de un plan dental. (Y esto está en línea con la forma en que la mayoría de los estadounidenses reciben cobertura dental: a través de un plan patrocinado por el empleador que es independiente de su cobertura de salud).
Dada esa disposición, algunos planes de salud integran la odontología pediátrica con el resto de su cobertura. Pero otros optan por no hacerlo, ya que los consumidores tienen la opción de comprar un plan dental pediátrico independiente por separado para acompañar a su plan de salud.
La cobertura de la atención dental pediátrica puede ser muy diferente dependiendo de si una familia termina con un plan de salud que tiene cobertura dental pediátrica integrada frente a un plan de salud más un plan dental pediátrico separado.
Cuando la cobertura dental pediátrica se integra con el plan de salud, los costos dentales de un niño se pueden aplicar a un deducible combinado que se aplica a todos los costos médicos y dentales (si la aseguradora elige diseñar el plan de esa manera). Los costos totales de bolsillo, para la atención dental y la atención médica combinados, pueden llegar a $ 8,150 en 2020. Y las aseguradoras que ofrecen planes de salud con cobertura dental pediátrica integrada no están obligadas a cubrir ninguno de los servicios dentales pediátricos previos. -deducible, incluida la atención preventiva. Los defensores están presionando para cambiar esta regla, pero por el momento, las aseguradoras pueden contar todos los servicios dentales pediátricos para el deducible médico / dental combinado. Esto se debe a que los servicios dentales pediátricos preventivos no se encuentran entre los servicios de atención preventiva que deben estar cubiertos antes del deducible en todos los planes de salud.
Pero cuando un plan dental pediátrico se vende solo, como una póliza independiente, los costos de desembolso personal no pueden exceder los $ 350 por un niño, o $ 700 si el plan familiar cubre a dos o más niños (estos límites son Sujeto a ajustes de inflación anual, pero se han mantenido estables hasta ahora.) Estos montos son mucho más bajos que los deducibles médicos / dentales combinados y los máximos de desembolso personal que se pueden aplicar cuando la cobertura dental pediátrica está integrada en un plan de salud. Pero las aseguradoras tienen la flexibilidad de diseñar esos planes con una cobertura dental pediátrica pre-deducible más sólida, por lo que hay una amplia gama de diseños de planes disponibles. Como suele ser el caso cuando se trata de seguros de salud, no existe un enfoque único para todos.
Subsidios premium y cobertura dental pediátrica
Pero, ¿qué pasa con los subsidios a las primas? La idea detrás de los subsidios a las primas es que los subsidios hagan que el costo de la cobertura sea asequible, y se supone que la cobertura incluye los diez beneficios de salud esenciales. Pero los subsidios a las primas se basan en el costo del plan de salud de referencia en cada área (es decir, el segundo plan plateado de menor costo) y, como se describió anteriormente, a veces esos planes de salud no incluyen cobertura dental pediátrica.
Inicialmente, no había forma de abordar este problema. Los subsidios se calcularon en función del plan de referencia, que a veces incluía cobertura dental pediátrica integrada y otras veces no (la mayoría de las veces, no lo hacía, a menos que un estado requiriera que todos los planes de salud en el intercambio incorporen servicios dentales pediátricos) porque el plan de referencia es el segundo plan Silver de menor costo en un área determinada, y los planes con cobertura dental pediátrica integrada tenderán a estar entre las opciones más caras, en lugar de entre las más bajas).
Pero a fines de 2016, el IRS publicó una regla final que cambió la forma en que se calculan los subsidios a las primas con respecto a la cobertura dental pediátrica.La regla entró en vigencia en 2019 y cambió la forma en que el intercambio calcula el precio del plan de referencia (manteniendo Tenga en cuenta que este es el precio en el que se basa el subsidio de prima de un solicitante, independientemente del plan que elija la familia).
Según la nueva regla, el intercambio esencialmente incorpora el costo de la cobertura dental pediátrica al determinar cuánto costaría el plan de referencia para la cobertura de una familia. Si todos los planes plateados disponibles incluyen cobertura dental pediátrica incorporada (como es el caso en algunos estados que requieren ese enfoque), los planes pueden ordenarse de menor a mayor costo. El segundo menos costoso es el plan de referencia, y su prima se utiliza para calcular el subsidio de la prima del afiliado.
Pero si uno o más de los planes Silver disponibles no incluyen la cobertura dental pediátrica incorporada, el costo de la cobertura dental ahora debe tenerse en cuenta en el cálculo. Para hacer esto, el intercambio analiza los planes dentales independientes disponibles y determina la parte de sus primas atribuible a los beneficios pediátricos (por lo que si los adultos también se inscriben en el plan dental, su parte de la prima no se cuenta). Se selecciona el plan dental con las segundas primas más bajas, y esa cantidad se agrega al costo de los planes plateados disponibles que no incluyen la cobertura dental pediátrica integrada.
A partir de ahí, el intercambio ordena los planes plateados de la prima más baja a la más alta, y el costo del plan dental pediátrico independiente se suma a las primas de los planes plateados que no incluyen la cobertura dental pediátrica integrada. De esa lista, se selecciona el segundo plan de menor costo (plan de referencia) y su total La prima se utiliza para calcular el subsidio del afiliado. El plan de referencia puede terminar siendo un plan de salud que incluye cobertura dental pediátrica integrada, o puede ser una combinación de un plan de salud y un plan dental independiente.
Las familias aún tienen la opción de seleccionar el plan o los planes que mejor se adapten a sus necesidades, pero la nueva regla garantiza que se tenga en cuenta el costo de la cobertura dental pediátrica cuando se calculen los subsidios de las primas en el intercambio.