Contenido
- Razón fundamental
- Indicaciones
- RPLND mínimamente invasivo
- RPLND posquimioterapia
- Complicaciones de la RPLND
A.Los límites de disección de la plantilla para los tumores del lado derecho consisten en el uréter (lateral), el punto medio de la aorta (medial), la bifurcación de los vasos ilíacos (inferior) y el hilio renal (superior).SEGUNDO. Los límites de disección de la plantilla para los tumores del lado izquierdo consisten en el uréter (lateral), el punto medio de la vena cava (medial), la bifurcación de los vasos ilíacos (distal) y el hilio renal (superior).
Razón fundamental
A medida que los testículos se forman y se desarrollan cerca de los riñones en un feto, el suministro de sangre, el drenaje linfático y los nervios del testículo se originan cerca del riñón de ese lado. Por lo tanto, el cáncer de testículo tiene un patrón de diseminación muy predecible. La zona de aterrizaje principal para las metástasis del cáncer de testículo son los ganglios linfáticos del retroperitoneo, el área alrededor y entre la aorta y la vena cava inferior al nivel de los riñones. Por lo tanto, la disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales (LRP) es una opción quirúrgica importante para los hombres con cáncer de testículo.
Indicaciones
Tradicionalmente, la LRP se realiza a través de una gran incisión en la línea media (a lo largo de todo el abdomen) y solo se realiza en centros de excelencia de gran volumen debido a la rareza de la enfermedad y los desafíos técnicos de la cirugía. Más recientemente, la RPLND mínimamente invasiva se ha convertido en una opción para los hombres con cáncer de testículo, reduciendo drásticamente la convalecencia de la operación y ofreciendo los beneficios de evitar la quimioterapia y la EA rigurosa. La RPLND fue un pilar de la terapia para los tumores de células germinales no seminomatosos (TCGNS) en estadio clínico I, ya que clasificó mejor la enfermedad y ofreció un beneficio terapéutico para muchos pacientes. Sin embargo, más del 70% de los pacientes nunca necesitarán una LRP y son tratados en exceso con cirugía. La LRP ha caído en desgracia entre muchos médicos y organizaciones debido a la morbilidad del procedimiento y al alto riesgo de sobretratamiento.
La RPLND mínimamente invasiva cambia el proceso de pensamiento para el cáncer de testículo CSI, ya que cambia la relación entre el riesgo y el beneficio, ya que la morbilidad asociada con el procedimiento se reduce drásticamente en comparación con la cirugía abierta tradicional. Además, se puede realizar una LRP mínimamente invasiva en pacientes con sospecha de metástasis en los ganglios linfáticos de baja carga (estadio clínico II) con la esperanza de evitar la quimioterapia.
Muchos pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos, especialmente aquellos con seminoma, recibirán quimioterapia. En algunos pacientes, los ganglios linfáticos se encogen, pero no desaparecen por completo. En otros pacientes, los ganglios linfáticos encogidos crecerán lentamente, lo que indica que puede estar creciendo un cáncer viable o un teratoma en el retroperitoneo. Para estos pacientes, a menudo se indica una LRP posterior a la quimioterapia para extirpar el cáncer que no se trata adecuadamente con quimioterapia.
RPLND mínimamente invasivo
Una RPLND mínimamente invasiva implica el uso de pequeñas incisiones e instrumentos para realizar una RPLND. Johns Hopkins fue una de las instituciones pioneras en RPLND mínimamente invasivas, realizando más de 100 RPLND laparoscópicas desde 1992. Con tecnología robótica, la mayoría de las RPLND mínimamente invasivas se realizan con asistencia robótica ya que esta tecnología permite un mejor control y disección más precisa alrededor de estructuras vasculares importantes y nervios que controlan la eyaculación.
La mayoría de las LRP mínimamente invasivas se realizan en hombres con tumores de células germinales no seminomatosos en estadio clínico I. Estos hombres no tienen ganglios linfáticos agrandados visibles. Para estos hombres, se puede realizar una disección con plantilla unilateral (o unilateral). El drenaje linfático del cuerpo va de derecha a izquierda. Por lo tanto, los hombres con un tumor testicular del lado izquierdo pueden someterse a una plantilla modificada del lado izquierdo que implica la disección del tejido linfático en y alrededor de la aorta. Para los hombres con tumores testiculares del lado derecho, es necesario extirpar el tejido linfático que se extiende alrededor de la vena cava hasta la aorta.
Para los hombres con tumores NSGCT en estadio clínico II, se puede realizar una RPLND mínimamente invasiva. Sin embargo, se recomienda que cualquier paciente con ganglios linfáticos agrandados se someta a una LRP bilateral completa (ambos lados).
Existen muchas ventajas teóricas y reales de someterse a una LRP mínimamente invasiva:
- Evitación de la quimioterapia: no se conocen los efectos secundarios a largo plazo de la quimioterapia en los hombres jóvenes con una esperanza de vida prolongada. Los posibles efectos secundarios tardíos incluyen:
- Enfermedad cardiovascular temprana.
- Aumento de la tasa de neoplasias malignas secundarias (la leucemia y el linfoma son los más comunes).
- Hospitalización y recuperación más cortas: la mayoría de los pacientes abandonan el hospital el día después de la cirugía.
- Evitación de una LRP posterior a la quimioterapia: las tasas de complicaciones después de la LRP posterior a la quimioterapia son más altas, la estadía en el hospital y el tiempo de recuperación también son más largos.
- Tasas bajas de aneyaculación: las tasas de aneyaculación después de una LRP de plantilla unilateral son del 5% o menos.
RPLND posquimioterapia
Para algunos hombres tratados con quimioterapia, los ganglios linfáticos del retroperitoneo no responderán a la quimioterapia o crecerán lentamente después de un período de encogimiento. En estos casos, la masa retroperitoneal puede ser un tumor viable (10 a 15%) o un teratoma (40 a 50%). El teratoma en el retroperitoneo no responde a la quimioterapia y continuará creciendo hasta que comprima una estructura vital como la vena cava inferior o los intestinos, un proceso llamado síndrome de teratoma en crecimiento.
Una RPLND posterior a la quimioterapia es una cirugía extremadamente desafiante. La quimioterapia puede hacer que los ganglios linfáticos del retroperitoneo se fusionen con estructuras circundantes importantes, como la aorta, la vena cava, los intestinos y los riñones. La extirpación segura de los ganglios linfáticos cancerosos implica una disección precisa y, a menudo, la extirpación de órganos adyacentes en lugar del riesgo de una lesión vascular o intestinal importante. La mayoría de las LRP posteriores a la quimioterapia se realizan en equipo, con cirujanos vasculares, generales y torácicos disponibles según el caso. La cirugía generalmente implica una gran incisión a lo largo de todo el abdomen y una estadía en el hospital de tres a cinco días. La recuperación puede llevar de dos a cuatro semanas antes de sentirse al 100%. Sin embargo, la LRP posterior a la quimioterapia puede ser una cirugía que salve vidas y, cuando se realiza en centros expertos, tiene excelentes resultados.
Complicaciones de la RPLND
La tasa de complicaciones de una LRP primaria es de aproximadamente el 5% y aproximadamente el 15% para una LRP posterior a la quimioterapia. Las complicaciones graves son raras (menos del 2%) e incluyen:
- Aneyaculación.
- Sangrado grave que requiere transfusión de sangre.
- Fuga linfática (ascitis quilosa).
Aneyaculacion
Los nervios que controlan la eyaculación (expulsión de líquido del pene durante el orgasmo) se encuentran en el retroperitoneo. Los nervios simpáticos controlan la eyaculación y corren laterales y paralelos a los grandes vasos antes de converger en la base de la aorta (donde se ramifica para formar las arterias ilíacas) antes de viajar a las vesículas seminales, los conductos deferentes, la próstata y el cuello de la vejiga. Con las técnicas de conservación de nervios, las tasas de aneyaculación son de 5 a 10% para la LRP primaria abierta y mínimamente invasiva. Las tasas de aneyaculación son más altas para la LRP posterior a la quimioterapia, ya que no siempre se pueden preservar los nervios para extirpar el cáncer.
Sangrado grave
El sangrado grave ocurre en menos del 2% de los casos. Sin embargo, el sangrado de la aorta o la vena cava puede requerir una transfusión de sangre y ser potencialmente mortal. En los casos en que los ganglios linfáticos retroperitoneales aparecen cerca o adheridos a la aorta o la vena cava, a menudo es más seguro extirpar quirúrgicamente una parte del vaso sanguíneo. Dependiendo del tamaño del tumor y la complejidad de la reparación, un cirujano vascular puede ser parte del equipo quirúrgico.
Fuga linfática (ascitis quilosa)
Como los canales linfáticos en el retroperitoneo se interrumpen, rara vez puede ocurrir una fuga linfática. Su cirujano utilizará una variedad de técnicas intraoperatorias para prevenir la fuga linfática. Además, como el líquido linfático es "alimentado" por alimentos grasos, un nutricionista le enseñará sobre una dieta baja en grasas y cómo retomar lentamente una dieta normal durante las semanas posteriores a la cirugía.
La ascitis quilosa casi siempre se resuelve en unas pocas semanas o meses, pero puede ser problemática de tratar. Los tratamientos para la ascitis quilosa incluyen dieta restringida, colocación de drenajes abdominales (o drenaje intermitente), medicamentos para disminuir la cantidad de fluidos linfáticos o procedimientos de radiología intervencionista. Johns Hopkins es un centro experto en el tratamiento de la ascitis quilosa refractaria con linfangiografía y escleroterapia. La cirugía es un último recurso en casos raros.