Contenido
- ¿Qué es la migración del hombro?
- ¿Qué es la migración superior del hombro?
- ¿Cuáles son los signos o síntomas de una migración superior o antero-superior?
- ¿Cómo se diagnostica la migración superior o antero-superior?
- ¿Cómo se trata la migración superior o antero-superior?
- ¿Cuándo está indicada la cirugía para la migración superior o antero-superior?
- ¿Hay alguna operación para ayudar a recuperar el movimiento?
- ¿Cuál es el futuro para resolver la migración superior o antero-superior del hombro?
¿Qué es la migración del hombro?
El hombro es una articulación de rótula. La bola es la cabeza humeral que se encuentra al final del húmero o hueso del brazo. La cavidad es parte del omóplato y es plana. La pelota es mucho más grande que la cavidad, y algunos dicen que una buena analogía es que la cabeza humeral en la cavidad es como una pelota de playa en un plato.
La bola se mantiene dentro del encaje mediante varios elementos, incluidos los músculos, los ligamentos, el labrum y el manguito rotador. Los ligamentos son como cuerdas que van desde el encaje hasta la bola y son esencialmente ataduras que evitan que la bola se salga del encaje (es decir, mantienen la bola en el plato). Los músculos del manguito rotador comienzan en el omóplato y, a medida que se acercan a la articulación, se convierten en tendones. Estos tendones a su vez se unen alrededor de la pelota, formando un manguito de tendones en la parte delantera, trasera y superior de la pelota. Cuando el músculo se contrae, tira del tendón, que a su vez tira del hueso y hace que se mueva. Cuando el brazo se mueve, la bola gira en la cavidad mientras el brazo gira o se levanta. Para que el brazo se mueva, la bola debe estar en una posición que esté casi en el medio del encaje. El centro de la bola permanece bastante cerca del centro del encaje en la situación normal. Si la bola no se queda en el centro del receptáculo, la bola no gira correctamente y el brazo tampoco se mueve. Cuando la bola no está completamente en el centro del encaje, se llama migración. Otra palabra para esto es subluxación. Es importante darse cuenta de que el hombro no es inestable (es decir, la bola no se está desplazando completamente fuera de la cavidad), pero que la bola se mueve fuera del centro de la cavidad lo suficiente como para afectar el movimiento.
¿Qué es la migración superior del hombro?
Esta es una condición algo rara del hombro que se observa en dos grupos de pacientes. El primer grupo de pacientes son aquellos con grandes desgarros del manguito rotador en los que uno o más de los tendones faltan por completo. A veces, los pacientes de este grupo han tenido una operación para reparar los tendones, pero la reparación ha fallado. El segundo grupo de pacientes son aquellos que han tenido un reemplazo de hombro donde los tendones del manguito rotador no se han mantenido o donde los tendones no estaban presentes para empezar.
En una situación normal, la bola se mantiene en el centro del encaje por los ligamentos y los tendones del manguito rotador. Hay cuatro tendones del manguito rotador: uno en la parte delantera de la bola (el tendón y músculo subescapular), uno más grande en la parte posterior del hombro (el tendón y músculo infraespinoso), uno más pequeño en la parte posterior del hombro (el tendón y el músculo infraespinoso) músculo y tendón redondo menor) y uno en la parte superior del hombro (el músculo y tendón supraespinoso). El músculo del manguito rotador en la parte delantera (el subescapular) mueve principalmente su brazo hacia la parte delantera, como cuando se rasca el estómago. Los que están en la parte posterior (infraespinoso y redondo menor) mueven el brazo hacia un lado, como cuando extiende la mano hacia un lado para tomar un vaso o taza. El de la parte superior mueve tu brazo hacia arriba, como cuando alcanzas un armario. El que se desgarra con más frecuencia es el que está en la parte superior del hombro (es decir, el supraespinoso). A veces, ese tendón se rompe de tal manera que no se puede reparar.
El tendón del supraespinoso es en realidad un tendón grande. Es casi tan grueso como su dedo meñique y tan ancho como sus tres dedos medios. En el hombro, se encuentra entre la bola del hueso del brazo (húmero) y una parte del omóplato llamada acromion. Actúa como espaciador entre el hueso acromion y la cabeza humeral. Cuando se adelgaza o se rompe, el espacio entre la cabeza humeral y el acromion se vuelve más pequeño. Este espacio va desde alrededor de 1 centímetro (casi media pulgada) a ningún espacio. Esto significa que no hay nada que impida que la cabeza humeral se suba a la superficie inferior del acromion. Cuando esto sucede, la bola del húmero ya no se encuentra en el centro de la cavidad. Es análogo a sacar un rodamiento de bolas de su carcasa para que no quede en el centro. Esta migración de la cabeza humeral hacia arriba también se denomina subluxación superior porque la bola no está en su posición correcta (subluxada).
En algunos individuos, la cabeza del húmero no solo puede migrar hacia arriba, sino que también puede migrar hacia la parte frontal del hombro (lo que se denomina migración anterior o subluxación). En esta situación, la bola no solo se mueve hacia arriba de manera anormal en el encaje, sino que también se mueve demasiado hacia adelante. Cuando la cabeza se mueve en esta dirección, se denomina migración antero-superior.
¿Cuáles son los signos o síntomas de una migración superior o antero-superior?
Lo que esto significa para la articulación del hombro es que cuando los músculos van a tirar del brazo, la bola queda atrapada en la parte superior de la cavidad. La pelota no puede girar correctamente y los músculos no son lo suficientemente fuertes como para levantar el brazo. Uno de los principales signos de una subluxación superior es que el brazo pierde su movimiento. Cuando una persona con esta afección va a levantar el brazo, solo puede levantarlo alrededor de un tercio del camino hacia arriba, o alrededor de 60 a 70 grados. En los hombros con subluxación antero-superior, es posible que vea una prominencia en la parte frontal del hombro a medida que la pelota sube y avanza. Esta incapacidad para levantar el brazo es la razón por la que esta condición limita la capacidad de una persona para usar el brazo. Esta pérdida de capacidad para levantar el brazo por encima del nivel de los hombros dificulta el acceso a los gabinetes o la parte posterior de la cabeza.
El segundo síntoma de este problema puede ser dolor. No todas las personas con esta afección tienen dolor, y la razón por la que una persona siente dolor y otra no tiene dolor no se conoce completamente. El dolor suele estar en el área de los hombros, aunque puede sentirse en el brazo o en la mitad del brazo. El dolor a menudo está relacionado con cuánto se intenta usar el hombro, especialmente si una persona intenta levantar objetos pesados o por encima de la altura del hombro. Algunas personas pueden tener artritis (pérdida de cartílago en la bola o el encaje) que contribuye al dolor. No se sabe por qué algunas personas con esta afección desarrollan artritis y otras no.
¿Cómo se diagnostica la migración superior o antero-superior?
Esta afección puede ser diagnosticada por su médico basándose en su historial, examen físico y radiografías (rayos X). Algunos, pero no todos los pacientes con esta afección, tendrán antecedentes de una lesión en el manguito rotador. Esta afección es común en pacientes que se han sometido a cirugía por grandes desgarros del manguito de los rotadores que no han cicatrizado o permanecido reparado.
El examen a menudo da pistas de que una persona tiene esta afección. Puede haber pérdida de movimiento, particularmente en elevación cuando se intenta alcanzar por encima del nivel de los hombros o la cabeza. Puede haber pérdida de algo de rotación, como hacia arriba por la espalda o al intentar alcanzar detrás de la cabeza. A menudo hay debilidad con estos mismos movimientos. No debe haber hormigueo, entumecimiento o debilidad en los músculos de la mano o del codo; si están presentes, se deben considerar las lesiones nerviosas o los nervios pinzados.
Las radiografías o radiografías regulares a veces pueden ser útiles para hacer el diagnóstico y, por lo general, deben realizarse primero antes de realizar cualquier otro estudio. Las radiografías simples le indican si existen otras afecciones y pueden proporcionar alguna evidencia de que existe artritis. En esta condición, la radiografía a menudo mostrará que la cabeza humeral está demasiado alta y que la distancia entre el acromion y la cabeza humeral es muy estrecha. Estos hallazgos confirman esta condición y se consideran diagnósticos.
A veces, el diagnóstico se realiza mediante imágenes por resonancia magnética (IRM). En algunos pacientes, las radiografías simples no demuestran que la cabeza humeral se encuentre muy alta en la cavidad. Una resonancia magnética puede brindar más información sobre qué tendones del manguito rotador están desgarrados y en qué medida están desgarrados. Una resonancia magnética también puede indicar si los músculos del manguito rotador se han atrofiado o encogido debido a un daño prolongado del tendón.
¿Cómo se trata la migración superior o antero-superior?
Lo que se haga para esta afección depende de si el problema es una pérdida de movimiento o dolor, o ambos. El tratamiento es individualizado para cada paciente dependiendo de las quejas exactas.
Si el problema es dolor, lo que se haga dependerá de la gravedad del dolor y de cuándo se presente. Hay algunas cosas que las personas con esta afección no pueden hacer porque causan dolor. Una estrategia es simplemente evitar esas actividades, particularmente levantar objetos pesados o intentar llevar objetos pesados lejos del cuerpo. Otra forma de tratar el dolor es con hielo o calor, lo que mejore el dolor. Por lo general, recomendamos compresas de hielo si le duele el hombro. También se pueden usar bolsas de hielo antes de acostarse para ayudar a dormir mejor. El uso de medicamentos para la artritis puede ser útil tanto si hay artritis como si no. Estos medicamentos incluyen aspirina, ibuprofeno, Naprosyn, Celebrex y otros. Debe consultar con su médico antes de usar estos medicamentos. Si el problema es el dolor por la noche, es útil tomar uno de estos medicamentos por la noche con la cena o antes de acostarse. Por último, los analgésicos como el acetaminofén o incluso los narcóticos pueden ser útiles. El uso intermitente de narcóticos para esta afección está permitido, pero debe comentarlo con su médico. Se recomienda la consulta con un experto en dolor para personas con dolor intenso cuando no hay otra solución.
La fisioterapia puede ser útil para mejorar la amplitud de movimiento y la fuerza. Es muy importante no permitir que el hombro se ponga rígido con esta condición. La rigidez tiende a aumentar el dolor y la pérdida de función en personas con esta afección. Recomendamos cinco minutos de estiramiento todos los días para evitar una mayor pérdida de movimiento. Se debe consultar a un fisioterapeuta u otro profesional de la salud que conozca estos ejercicios básicos de estiramiento del hombro. El fortalecimiento se puede hacer para mantener el músculo alrededor del hombro en buena forma, y se recomienda realizar un fortalecimiento leve dos o tres veces por semana. Es muy importante no exagerar hasta el punto de sentir dolor, y si los ejercicios te causan dolor, debes consultar con un fisioterapeuta para que los revise.
Se pueden administrar inyecciones de cortisona para esta afección, pero no se recomienda excepto en algunas circunstancias excepcionales. Ha quedado claro que, si bien las inyecciones de cortisona ayudan con el dolor y disminuyen la inflamación, varias inyecciones de cortisona eventualmente conducirán a un mayor daño al cartílago. Varias inyecciones de cortisona a lo largo del tiempo en la articulación pueden empeorar la artritis. Como resultado, se pueden administrar inyecciones de cortisona para el dolor intenso ocasional, pero los efectos secundarios y los riesgos deben discutirse con su médico.
En ocasiones, los pacientes pueden tener una respuesta positiva a los suplementos dietéticos como la glucosamina. Aproximadamente el 50 por ciento de las personas que toman glucosamina o suplementos similares obtienen algún alivio del dolor de la artritis. Desafortunadamente, no hay evidencia de que estos suplementos curen o regeneren el cartílago. Además, deben tomarse todos los días y el efecto desaparece si se suspenden. También se debe considerar el gasto ya que deben tomarse todos los días. Recomendamos estos solo si las otras terapias mencionadas anteriormente han fallado.
¿Cuándo está indicada la cirugía para la migración superior o antero-superior?
La cirugía para esta condición está indicada cuando las medidas discutidas anteriormente no logran brindar alivio. El tipo de cirugía depende del problema experimentado por cada paciente. Si el problema es el dolor, existen ciertas opciones. Si el problema es una pérdida de movimiento, existen otras opciones. Si el problema es de ambos, se consideran otras opciones. Es importante que los objetivos de la operación sean claros tanto para el paciente como para el médico.
Si el problema es solo el dolor, la cuestión más importante es la cantidad de artritis presente. Si no hay demasiadas actividades, una opción es una artroscopia del hombro con recorte de la bursa y tejido inflamado en el hombro (llamado desbridamiento artroscópico). En este procedimiento, que se realiza en la sala de operaciones, el artroscopio y otros instrumentos se utilizan para limpiar los tejidos del hombro que se cree que están inflamados e irritados. Por lo general, esto se realiza de forma ambulatoria o en el mismo día. Este procedimiento tiene varias ventajas. Primero, hay muy poca pérdida de sangre y la recuperación es bastante rápida. En segundo lugar, en el momento de la artroscopia, se puede examinar la articulación en busca de artritis u otras causas del dolor. Este procedimiento puede proporcionar un alivio temporal durante meses o incluso un par de años en algunos pacientes. Desafortunadamente, es muy impredecible, y aunque algunos pacientes experimentan un excelente alivio del dolor, algunos pacientes obtienen poco alivio. Esto se debe a que no resuelve el problema subyacente, que es la pérdida de los tendones del manguito rotador y la migración o subluxación de la cabeza humeral en la cavidad. Si bien el entusiasmo inicial por este tipo de tratamiento fue alto, la experiencia ha demostrado que solo entre la mitad y el 70 por ciento de los pacientes que reciben este tratamiento obtienen algún alivio del dolor. Existen pocos estudios en la literatura científica sobre este tema, y cada médico tendrá una opinión sobre el éxito de esta operación. En el caso de cada persona, los riesgos de la anestesia y la operación deben sopesarse con la posibilidad de un alivio nulo o limitado. Para algunos pacientes, valdrá la pena el riesgo y será una excelente opción sin tener que reemplazar el hombro.
Otra operación que está disponible para aliviar el dolor es una transferencia de músculo. La idea detrás de una transferencia de músculo es tomar otro músculo alrededor del hombro y liberar quirúrgicamente su tendón del hueso y moverlo al área de la articulación del hombro. El tendón se cose o sutura a la parte superior de la cabeza humeral en la bola para que actúe como un amortiguador entre la cabeza humeral y el acromion. También se espera que el tendón ayude a mejorar el movimiento colocándolo en un lugar donde la acción del músculo pueda ayudar a que la cabeza humeral gire mejor. Hay varios músculos posibles que se pueden transferir para este problema, pero el músculo más comúnmente utilizado es el músculo dorsal ancho. Es un músculo en la parte posterior del hombro y el tendón se mueve desde allí hasta la parte superior de la cabeza humeral. Esta operación parece ser mejor para aliviar el dolor que para recuperar el movimiento o la función, pero la mayoría de los pacientes ven algo de movimiento mejorado. Los estudios científicos sobre este procedimiento sugieren que esta operación tiene éxito para aliviar el dolor en el 80 al 90 por ciento de los pacientes.
Si hay mucha artritis, la única opción quirúrgica es un reemplazo de hombro. En esta situación, se reemplaza la porción humeral o la bola del húmero, pero no la cavidad. El alivio del dolor con esta operación es bueno y la mayoría de los pacientes pueden dormir y realizar la mayoría de las actividades sin dolor. Una vez que el dolor desaparece, algunos pacientes ven una mejoría con un rango de movimiento y función, pero desafortunadamente, esto es impredecible. No se puede suponer que habrá alguna mejora con el movimiento o la función, por lo que el reemplazo de hombro debe realizarse principalmente para aliviar el dolor. Además, esta operación no es perfecta y algunos pacientes pueden sentir dolor si hacen demasiado una vez que el hombro se haya curado de la cirugía. Esto es algo que debe analizarse detenidamente con su médico, ya que debe tener expectativas realistas sobre lo que este procedimiento puede y no puede hacer por su hombro.
La última operación para el dolor es un nuevo tipo de reemplazo de hombro llamado prótesis inversa o prótesis delta. Fue diseñado por cirujanos de hombro en Francia y se ha utilizado en Europa desde 1993. Se permitió en los Estados Unidos en 2004 después de la aprobación de la FDA. Este procedimiento proporciona un excelente alivio del dolor y puede mejorar la amplitud de movimiento. El paciente ideal para una prótesis inversa tiene artritis debido a los tendones del manguito rotador. Esta prótesis se puede utilizar en pacientes con subluxación antero-superior sin artritis. Sin embargo, cuando se utiliza para esta situación, el paciente debe darse cuenta de que no se puede garantizar el grado de mejora en el rango de movimiento. Esta prótesis ofrece una gran esperanza a los pacientes con subluxación antero-superior.
¿Hay alguna operación para ayudar a recuperar el movimiento?
La respuesta a esta pregunta es difícil. Para los pacientes con subluxación superior o antero-superior, la parte más difícil de resolver con cirugía es la pérdida de movimiento y función. Esto se debe a que actualmente no hay forma de reemplazar los tendones del manguito rotador que faltan. Si bien las transferencias de músculos proporcionan alguna sustitución de los tendones del manguito rotador, no reproducen exactamente la función de los músculos y tendones del manguito rotador. Otra dificultad es encontrar una manera de centrar la bola nuevamente en la articulación. Como resultado, si bien ahora hay opciones quirúrgicas disponibles, todas las opciones quirúrgicas son imperfectas para devolver el movimiento y la función normales.
Las transferencias musculares mencionadas anteriormente a veces pueden proporcionar mejoras en el movimiento y la función. Los resultados dependen de qué músculo se transfiera y del estado del hombro en sí. No todos los pacientes son candidatos para estas operaciones, especialmente si se desgarra más de un tendón del manguito rotador. Cada caso es diferente y debe discutir estos factores con su médico.
La otra opción es la prótesis inversa. Los primeros informes sugieren que tiene éxito en restaurar el movimiento en la mayoría de los pacientes, y parte de la mejora en el movimiento puede deberse a su efecto de reducir el dolor en el hombro. Actualmente no se dispone de resultados a largo plazo, por lo que no se sabe si los reemplazos de prótesis inversas sobrevivirán al paso del tiempo. Los riesgos quirúrgicos deben equilibrarse con la incertidumbre de los resultados de cada paciente y cirujano.
¿Cuál es el futuro para resolver la migración superior o antero-superior del hombro?
El problema de una subluxación superior y antero-superior es uno de los más desafiantes que enfrentan los cirujanos de hombro en la actualidad. Actualmente se están explorando varias avenidas importantes. La primera es encontrar formas de reemplazar o "diseñar" los tendones que restablezcan la función de los músculos del manguito rotador. Esta tecnología de usar células o andamios u otros tejidos está en su infancia y tomará varios años más de exploración y descubrimiento.
En el futuro, puede haber otros reemplazos de articulaciones del hombro, pero estos también están en desarrollo y aún no están en el mercado. El desarrollo y la prueba de estas prótesis lleva años y deben examinarse críticamente antes de que puedan usarse en humanos.