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En 2018, se gastaron $ 3.6 billones en atención médica en los Estados Unidos. La Asociación Nacional de Lucha contra el Fraude de la Atención Médica estima que al menos el 3% del gasto anual en atención médica se pierde por actividades fraudulentas, mientras que otras organizaciones estiman que el fraude representa hasta el 10% de todos los costos de la atención médica. El fraude al Medicare es legendario y la mayoría de las veces pasa desapercibido, lo que cuesta a los contribuyentes miles de millones de dólares cada año.¿Qué es el fraude en la atención médica?
El fraude en la atención médica se lleva a cabo de varias maneras, por parte de muchos proveedores de atención médica, que pueden:
- Facturar servicios que no prestaron
- "Upcode", que significa que proporcionaron un servicio, pero facturaron por un nivel superior de ese mismo servicio. Por ejemplo, es posible que tenga síntomas de un resfriado. Pero su médico puede cobrarle por la neumonía, a pesar de que todo lo que realmente tiene es un resfriado.
- Brindar servicios innecesarios. Es posible que le hagan un electrocardiograma en el consultorio del médico, aunque no lo necesite. Estos servicios siempre son extras que se realizan en el consultorio de ese médico, simplemente por la posibilidad de facturar algo adicional, y no porque usted necesite el servicio.
- Facturar servicios que normalmente no son facturables por seguros y que se pueden cambiar de nombre para que se puedan facturar. Por ejemplo, un "trabajo de nariz" de cirugía plástica que no está cubierto por el seguro puede llamarse tabique desviado, que es un procedimiento facturable.
- "Desagrupar" un servicio. Para los procedimientos que requieren varios pasos y se pueden facturar por un monto, un proveedor puede facturarlos individualmente, por lo que suman más reembolso.
- Facturar a los pacientes más que sus copagos por servicios. A esto se le llama "facturación del saldo". Igual de fraudulento es facturar un extra a un paciente cuando los servicios ya han sido reembolsados.
- Acepte tarifas de referencia de otros proveedores.
De hecho, el fraude en la atención médica puede ser peligroso tanto para la salud de los pacientes como para sus billeteras. Más allá del hecho de que se necesita tanto dinero de nuestros bolsillos, especialmente el fraude a Medicare y Medicaid que agota nuestras reservas fiscales, estas actividades fraudulentas se registran en nuestros registros médicos. Eventualmente, estas tergiversaciones pueden dar lugar a un tratamiento incorrecto, errores en los registros de nuestra Oficina de Información Médica e incluso el robo de identidad médica.
Qué pueden hacer los pacientes
Los pacientes inteligentes saben que deben revisar sus registros médicos en busca de errores, incluidas las estimaciones de beneficios de su seguro, y hacer correcciones a cualquier error que encuentren.
- Si revisa sus registros y encuentra errores que afectan la cantidad que se pagó a su proveedor, informe la discrepancia a su aseguradora.
- Si el pagador facturado fue Medicare, puede seguir los consejos en línea yendo a: reportar fraude a Medicare.
- Asimismo, si el problema involucra una reclamación de Medicaid, también puede seguir los consejos en línea yendo a: reportar fraude de Medicaid.
Debido a que el fraude en la atención médica es tan común y costoso, a menudo se considera parte del debate sobre la reforma de la atención médica en los Estados Unidos.