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El fracaso del tratamiento del VIH ocurre cuando se determina que sus medicamentos antirretrovirales no pueden lograr los objetivos de la terapia, es decir, la supresión de la actividad viral del VIH o la restauración de la función inmunológica para prevenir infecciones oportunistas. Un fracaso del tratamiento se puede clasificar como virológico (relativo al virus),inmunológico (perteneciente al sistema inmunológico), o ambos.Cuando ocurre una falla en el tratamiento, el primer paso es identificar el factor o factores que pueden haber contribuido a la falla, que pueden incluir:
- Adherencia al fármaco subóptima
- Resistencia a medicamentos adquirida
- Fracasos del tratamiento anterior
- Mala adherencia a las restricciones alimentarias
- Un recuento bajo de CD4 antes del tratamiento
- Co-infecciones (como hepatitis C o tuberculosis)
- Interacciones farmacológicas
- Problemas con la absorción o el metabolismo de los fármacos.
- Efectos secundarios de los medicamentos, que pueden afectar la adherencia
- Depresión o consumo de sustancias no tratado, que también pueden afectar la adherencia
Fracaso virológico
El fracaso virológico se define como la incapacidad de alcanzar o mantener una carga viral del VIH de menos de 200 copias / ml. Esto no significa que una persona deba cambiar inmediatamente la terapia en caso de que la carga viral caiga por debajo de 200. Simplemente sirve como la medida por la cual un médico puede hacer un juicio clínico informado una vez que se asegura la adherencia del paciente y las prácticas de dosificación.
Del mismo modo, la definición no debería sugerir que sea aceptable mantener una supresión viral inferior a la óptima. Incluso las cargas virales "casi indetectables" (es decir, 50-199 copias / ml) deberían ser motivo de preocupación, ya que estudios recientes sugieren que la actividad viral persistente de bajo nivel durante un período de seis meses puede aumentar el riesgo de insuficiencia virológica en un año en un 400 por ciento.
(Por el contrario, los "blips" virales ocasionales no suelen predecir un fallo virológico).
La adherencia inadecuada a los medicamentos y la resistencia adquirida a los medicamentos se consideran hoy en día las dos causas principales de fracaso virológico, particularmente en la terapia de primera línea. Según la investigación, una media de uno de cada cuatro pacientes fracasará como resultado de una mala adherencia, mientras que entre el 4% y el 6% de los pacientes fracasará debido a una resistencia adquirida a los medicamentos.
Si la falta de adherencia es la causa del fracaso, es importante que tanto el médico como el paciente identifiquen cualquier causa subyacente. En muchos casos, la simplificación de la terapia (por ejemplo, la reducción de la cantidad de píldoras, la frecuencia de dosificación) puede ayudar a minimizar las barreras funcionales para la adherencia. También se deben abordar los problemas emocionales o de abuso de sustancias, con remisiones a centros de tratamiento o consejeros de apoyo, si es necesario.
Incluso si la falla virológica se confirma mediante pruebas de resistencia genética, es importante corregir cualquier problema de adherencia antes de seguir adelante con una nueva terapia. A menos que la adherencia se aborde como una faceta continua del manejo del VIH, la probabilidad de que se repita un lapso será alta.
Guía de discusión del médico del VIH
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Cambio de terapia
Una falla virológica significa que una subpoblación de virus dentro de su "reserva viral" es resistente a uno o varios fármacos. Si se permite que crezca, el virus resistente desarrollará resistencia tras resistencia hasta que ocurra la falla de múltiples fármacos.
Si se sospecha de resistencia a los medicamentos y la carga viral del paciente es superior a 500 copias / ml, se recomienda la prueba de resistencia genética. Las pruebas se realizan mientras el paciente todavía está tomando el régimen que falla o dentro de las cuatro semanas posteriores a la interrupción del tratamiento. Esto, junto con una revisión del historial de tratamiento del paciente, ayudará a orientar la elección de la terapia en el futuro.
Una vez que se confirma la resistencia a los medicamentos, es importante cambiar la terapia lo antes posible para evitar que se desarrollen mutaciones adicionales resistentes a los medicamentos.
Idealmente, el nuevo régimen contendrá al menos dos, pero preferiblemente tres, nuevos fármacos activos. Agregar un solo fármaco activo es no recomendado ya que solo puede aumentar el desarrollo de resistencia a los medicamentos.
La selección de fármacos debe basarse en la revisión de un especialista para evaluar la posible resistencia a fármacos de clases cruzadas o para determinar si ciertos fármacos pueden tener una utilidad continua a pesar de la resistencia parcial.
La investigación ha demostrado que los pacientes tienden a responder mejor a las terapias posteriores. Esto puede deberse al hecho de que los pacientes generalmente tienen un recuento de CD4 más alto / una carga viral más baja cuando comienzan una nueva terapia, o que los medicamentos de nueva generación son simplemente mejores para tratar a los pacientes con resistencia profunda. Los estudios también han demostrado que los pacientes que han fracasado en la terapia debido a una mala adherencia tienden a mejorar las tasas de adherencia al tratamiento de segunda línea.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que es posible que la supresión viral completa no sea posible en todos los pacientes, particularmente en aquellos que han recibido múltiples terapias a lo largo de los años. En tales casos, la terapia siempre debe continuarse con el objetivo de asegurar la mínima toxicidad del fármaco y la preservación del recuento de CD4 del paciente.
En personas con experiencia en tratamientos con recuentos de CD4 inferiores a 100 células / ml y pocas opciones de tratamiento, la adición de otro agente puede ayudar a reducir el riesgo de progresión inmediata de la enfermedad.
Fallo inmunológico
La definición de falla inmunológica es considerablemente más obtusa, y algunos la describen de dos maneras:
- La incapacidad de aumentar el recuento de CD4 de un paciente por encima de un umbral específico (por ejemplo, más de 350 o 500 células / ml) a pesar de la supresión viral
- La incapacidad de aumentar el CD4 de un paciente en una cierta cantidad por encima de los niveles previos al tratamiento a pesar de la supresión viral
Aunque los datos siguen siendo muy variables, algunos estudios han sugerido que la proporción de pacientes con recuentos de CD4 anormalmente bajos a pesar de la supresión viral puede llegar al 30 por ciento.
La dificultad para abordar una falla inmunológica es que con mayor frecuencia se asocia con un recuento bajo de CD4 previo al tratamiento o un recuento bajo de CD4 "nadir" (es decir, el recuento histórico más bajo de CD4 registrado). En pocas palabras, cuanto más comprometido esté el sistema inmunológico de un paciente antes de la terapia, más difícil será restaurar esa función inmunológica.
Es por eso que las pautas actuales sobre el VIH recomiendan el inicio temprano de la terapia cuando la función inmunológica aún está intacta.
Por otro lado, el fallo inmunológico puede ocurrir incluso con recuentos de CD4 más altos antes del tratamiento. Esto puede ser el resultado de coinfecciones pasadas o activas, la vejez o incluso el impacto de la inflamación persistente causada por el propio VIH. En otras ocasiones, no hay una razón clara por la que esto sucede.
Aún más problemático es el hecho de que no existe un consenso real sobre cómo tratar una falla inmunológica. Algunos tratadores sugieren cambiar la terapia o agregar un agente antirretroviral adicional, aunque no hay evidencia de que esto tenga un impacto real.
Sin embargo, si se identifica una falla inmunológica, los pacientes deben evaluarse por completo para determinar si:
- Cualquier medicamento concomitante que pueda disminuir la producción de glóbulos blancos (particularmente células T CD4 +), sustituyéndolos o descontinuándolos siempre que sea posible
- Cualquier coinfección no tratada o afección médica grave que pueda estar contribuyendo a la baja respuesta inmunológica.
Se están investigando varias terapias de base inmunitaria, aunque actualmente no se recomienda ninguna fuera del contexto de un ensayo clínico.