Contenido
- Por qué la diabetes es tan dañina para los riñones
- ¿Podrían los medicamentos mejorar la diabetes y la enfermedad renal relacionada?
- Cómo afectan los inhibidores de Dd SGLT-2 al riñón
- Tratamiento tradicional de la enfermedad renal diabética
- ¿Podría la empagliflozina ser la cura milagrosa para la nefropatía diabética?
- Efectos adversos y preguntas sin respuesta
- El mensaje para llevar a casa para el paciente
Existe un medicamento para el control de la diabetes llamado Jardiance (empagliflozin). Sin embargo, para comprender el papel potencial de la empagliflozina en la prevención de la insuficiencia renal, es esencial conocer un poco los antecedentes.
Por qué la diabetes es tan dañina para los riñones
La diabetes mellitus es sin duda la principal causa de enfermedad renal e insuficiencia renal en la mayor parte del mundo desarrollado. Su prevalencia continúa aumentando mientras sus implicaciones continúan siendo una pesadilla para la salud pública. Es una enfermedad silenciosa, demasiado fácil de ignorar hasta que el paciente comienza a desarrollar complicaciones.
Los riñones no son los únicos órganos afectados por esta enfermedad. Dado que la diabetes daña los vasos sanguíneos, técnicamente, cada órgano es un juego limpio. Dependiendo del tamaño de los vasos sanguíneos involucrados, la enfermedad de los vasos sanguíneos inducida por diabetes se ha dividido tradicionalmente en microvascular (por ejemplo, retinopatía diabética en los ojos, enfermedad renal o nefropatía diabética, etc.), y macrovascular complicaciones (por ejemplo, enfermedad coronaria que conduce a un mayor riesgo de ataques cardíacos, enfermedad cerebrovascular en los vasos sanguíneos del cerebro que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular, etc.).
Dado lo anterior, es comprensible que cada vez que se logra un gran avance en el campo del manejo de la diabetes, el mundo preste atención. Los médicos y los pacientes aguardan con gran expectación las buenas noticias. ¿El nuevo medicamento reducirá el riesgo de muerte relacionada con la diabetes? ¿Qué hay de los ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares? ¿Quizás reducir el riesgo de insuficiencia renal diabética?
O, como suele ser el caso, ¿sería todo una conclusión frustrante en la que un mejor control de la diabetes no se traduce en mejores resultados clínicos para los pacientes? De hecho, se han realizado estudios que informan un mayor riesgo de muerte / enfermedad con ciertos medicamentos para la diabetes. Es debido a esta aparente dicotomía que la FDA ahora requiere que todos los nuevos fabricantes de medicamentos orales para la diabetes demuestren que sus nuevos medicamentos no empeorarán el riesgo de enfermedad cardíaca y vascular.
¿Podrían los medicamentos mejorar la diabetes y la enfermedad renal relacionada?
En la última década se han aprobado algunas categorías de medicamentos completamente nuevas para el control de la diabetes. Algunos ejemplos son:
- Agonistas de GLP-1aumentar la liberación de insulina por el páncreas
- Inhibidores de DPP-4 prolongar la acción del GLP-1 y, por lo tanto, conducir indirectamente a la misma acción que la anterior
- Inhibidores de SGLT-2 prevenir la reabsorción de glucosa (azúcar) en el riñón. Estos medicamentos son el foco de discusión en este artículo.
Cómo afectan los inhibidores de Dd SGLT-2 al riñón
SGLT significa cotransportador de sodio-glucosa. Para decirlo en términos simples, es una proteína involucrada en el transporte de dos tipos de sustancias dentro del riñón, desde la orina a la sangre. Uno de ellos es el sodio, y el otro es la glucosa, que esencialmente se "acumula" en el transporte del sodio. El número "2" se refiere al tipo específico de proteína que se encuentra en el sistema de drenaje de los riñones, una parte llamada "túbulo proximal". También hay un SGLT-1 pero que es responsable solo de una pequeña fracción de este transporte).
Tener experiencia en biología molecular es útil para comprender por qué el universo de la endocrinología y la nefrología se está volviendo loco con estos nuevos fármacos.Inhibidores de SGLT-2.
Ahora que sabemos cuál es el papel de SGLT-2, podría ser un poco más fácil entender lo que sucedería si "bloqueara" la acción de esta proteína. El riñón ya no podría absorber la glucosa que ya se filtró en la orina (que es lo que suele hacer), y esencialmente Orina ese azúcar / glucosa hasta el baño. Lo que significa menos glucosa retenida en la sangre y quizás un mejor control de la diabetes.
La empagliflozina es un inhibidor de SGLT-2 aprobado por la FDA para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Si bien algunos de los medicamentos para la diabetes más nuevos han ido acompañados de un marketing hábil que ensalza sus beneficios, muchos ensayos no han logrado mostrar un riesgo reducido de resultados clínicos duros (como una mejora en el riesgo de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular) con estos nuevos medicamentos, en comparación con los medicamentos tradicionales. para controlar la diabetes. Sin embargo, para variar, cuando un nuevo medicamento realmente promete reducir los ataques cardíacos, los accidentes cerebrovasculares o la insuficiencia renal, seguramente será el centro de atención.
Tratamiento tradicional de la enfermedad renal diabética
Desafortunadamente, durante las últimas dos décadas, no hemos logrado grandes avances en la mejora del tratamiento de los pacientes con enfermedad renal diabética. El tratamiento estándar actual se basa básicamente en intervenciones genéricas como controlar la presión arterial o reducir la pérdida de proteínas en la orina (utilizando medicamentos llamados inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina). Podríamos combinar estas intervenciones con otros objetivos, como aumentar los niveles de álcali en la sangre, un buen control de la diabetes y reducir los niveles de ácido úrico. Sin embargo, en muchos casos, estas intervenciones pueden no ser suficientes para marcar una diferencia significativa en las posibilidades de que un paciente desarrolle insuficiencia renal.
¿Podría la empagliflozina ser la cura milagrosa para la nefropatía diabética?
Hay razones para creer que la empagliflozina podría romper la frustrante "inercia terapéutica" de los últimos veinte años. La empagliflozina irrumpió por primera vez en la escena del control de la diabetes a fines de 2015, cuando los resultados del llamado ensayo EMPA-REG mostraron que tenía un efecto significativo en la reducción de la muerte cardiovascular, los ataques cardíacos no fatales y los accidentes cerebrovasculares. Los resultados se publicaron posteriormente en el Revista de Medicina de Nueva Inglaterra.
El estudio en sí fue un gran ensayo que involucró a más de 7000 pacientes diabéticos en 42 países en múltiples centros. Es importante señalar que más del 80 por ciento de los participantes ya estaban en tratamiento estándar para la enfermedad renal diabética (con más del 80 por ciento tomando inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina). Casi todos los pacientes tenían un alto riesgo de enfermedad cardiovascular. El tamaño del ensayo fue uno de los factores que añadió credibilidad a sus conclusiones.
Dados estos alentadores resultados, se realizó un análisis adicional de los efectos de la empagliflozina sobre la tasa de desarrollo y empeoramiento de la enfermedad renal. Esto llevó a un segundo artículo publicado en junio de 2016, que se centró en lo que hace el fármaco en los riñones. Específicamente, el análisis observó una tasa de empeoramiento de la función renal (en pacientes que tomaban o no tomaban el medicamento). Esto se hizo midiendo el empeoramiento del nivel de creatinina o la pérdida de proteínas en la orina. Los resultados finales indican que los pacientes diabéticos con enfermedad renal que tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular y que toman empagliflozina (agregada a la "atención estándar") tal vez podrían ver una disminución significativamente más lenta en la función renal que aquellos que no lo hacen. Los pacientes que tomaban este medicamento también tenían un mejor control del azúcar en sangre, así como una presión arterial, circunferencia de la cintura, peso y niveles de ácido úrico más bajos.
Efectos adversos y preguntas sin respuesta
Cada vez que se dice que un fármaco cambia las reglas del juego, suele ser una buena idea dar un paso atrás y mirar con una buena dosis de escepticismo científico. ¿Hacer preguntas sobre su eficacia, quizás? Aquí hay algunas preguntas que aún deben responderse de manera confiable en este momento:
- ¿Hay algo realmente único en la empagliflozina? ¿Veríamos los mismos beneficios de otros medicamentos que pertenecen a la misma clase de medicamentos (inhibidores de SGLT-2, por ejemplo, canagliflozina, dapagliflozina)?
- ¿Son los supuestos beneficios realmente el resultado de una menor presión arterial o peso, que se observaron en pacientes que tomaron empagliflozina?
- ¿Podría un mejor control del azúcar en sangre explicar la superioridad de la empagliflozina?
Los problemas anteriores plantean un espectro de promesas excesivas y exageraciones. ¿Qué pasaría si pudiéramos apuntar a un mejor control del azúcar en sangre / presión arterial utilizando los medicamentos existentes y ajustes en el estilo de vida? (piense en algo como metformina + lisinopril + dieta / ejercicio)? ¿Eso nos daría el mismo valor por el dinero, quizás a un costo mucho menor? Estas y otras preguntas serán objeto de investigación en los próximos años.
Finalmente, tenga en cuenta los efectos adversos de la empagliflozina informados en el ensayo, algunos de los cuales fueron:
- Infecciones genitales
- Urosepsis
- Si bien el ensayo de empagliflozin no informó esto, la FDA emitió recientemente una advertencia sobre el riesgo de daño renal por el uso de sus "primos" (canagliflozin, dapagliflozin)
El mensaje para llevar a casa para el paciente
- Los resultados de estos dos ensayos (sobre los efectos de la empagliflozina sobre el riesgo de enfermedad cardíaca, vascular y renal) publicados en un lapso de unos pocos meses son sin duda impresionantes, pero probablemente necesitarán verificación en el futuro.
- Los estudios sugieren que la empagliflozina puede reducir el riesgo de ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y muerte cuando se agrega al control estándar de la diabetes en pacientes con diabetes tipo 2 que tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
- La empagliflozina quizás pueda ralentizar el declive a menudo inevitable de la función renal que se observa en los diabéticos de alto riesgo. Todavía no sabemos completamente si esto se debe a un efecto protector sobre el riñón por encima del control glucémico (azúcar en sangre).
- Si los resultados se prueban en ensayos adicionales, quizás por primera vez, podríamos dejar atrás las intervenciones genéricas que se utilizan actualmente para tratar la enfermedad renal diabética (como la presión arterial y el control del azúcar). En realidad, esto podría ofrecer a los pacientes algo que pueda reducir de manera realista la posibilidad de que terminen en diálisis.
Con suerte, estos nuevos desarrollos / avances no son solo un caso de "suerte de principiante", como ha sido el caso con otros medicamentos para la enfermedad renal diabética en el pasado (Bardoxolone es un ejemplo de ello). Desde que se publicaron los dos ensayos, he visto un número decepcionante de artículos desequilibrados en la prensa no especializada al borde de la hipérbole. Una cita de un editorial que se publicó en el New England Journal of Medicine (la misma revista donde se publicaron los estudios originales) destila la esencia de lo que sabemos hasta ahora:
... "nos quedan diferencias que parecen alentadoras, pero que no son un" jonrón "con respecto al manejo de la diabetes. En los próximos años, los ensayos de efectividad comparativa y controlada que combinen uniformemente agentes más nuevos con agentes más antiguos pueden ayudar a delinear un plan de tratamiento aún más eficaz para los millones de personas cuyas vidas se ven afectadas por la diabetes tipo 2 ".