Contenido
- Definición
- Justificación y mecanismos potenciales
- Desafíos: dosis, tiempo y más
- Efectos secundarios y riesgos
- Beneficios y ejemplos
A medida que los investigadores aprenden más sobre el papel del sistema inmunológico en el cáncer, así como sobre las células normales que rodean un tumor (el microambiente tisular), se están diseñando nuevas formas de abordar incluso los cánceres más agresivos.
Explore el fundamento de la combinación de quimioterapia e inmunoterapia, ejemplos de cánceres para los que esto se está haciendo actualmente, los posibles riesgos y efectos secundarios, y lo que esto puede significar en el futuro.
Definición
Para comprender los posibles beneficios y riesgos de la quimioinmunoterapia, es útil analizar los dos tipos de tratamientos por separado y luego ver cómo pueden funcionar juntos para tratar el cáncer.
Quimioterapia
La quimioterapia implica el uso de medicamentos que matan directamente las células cancerosas (son citotóxicas) al interferir con el proceso de división celular.
Dado que el tratamiento está diseñado para eliminar todas las células que se dividen rápidamente, los efectos secundarios como la caída del cabello son comunes. La combinación de diferentes medicamentos de quimioterapia ya es una práctica común (quimioterapia combinada) y se cree que ayuda a abordar el hecho de que no todas las células de un tumor se están dividiendo al mismo tiempo.
Aunque a menudo pensamos en la quimioterapia como simplemente matar células cancerosas, algunos de estos medicamentos también pueden funcionar de otra manera. Se ha descubierto que ciertos medicamentos como la adriamicina (doxorrubicina), Cytoxan (ciclofosfamida) y otros no solo matan las células cancerosas, sino que activan las respuestas inmunitarias que pueden conducir a una mayor muerte de las células cancerosas (muerte celular inmunogénica).
Se cree que el hecho de que nuestro propio sistema inmunológico tenga la capacidad de destruir las células cancerosas subyace al fenómeno poco común conocido como remisión espontánea del cáncer (cuando un cáncer bien documentado simplemente desaparece). Esta respuesta inmune es, de hecho, la base del enfoque más nuevo para el tratamiento del cáncer llamado inmunoterapia.
Inmunoterapia
La inmunoterapia adopta un enfoque diferente al de la quimioterapia y no directamente matar las células cancerosas. En cambio, estos tratamientos están diseñados, de manera simplista, para mejorar la capacidad de nuestro sistema inmunológico para combatir el cáncer.
Mucha gente se pregunta por qué nuestro sistema inmunológico no combate las células cancerosas como lo haría, por ejemplo, con una bacteria. El sistema inmunológico (por ejemplo, células T), hace tienen esta capacidad, pero los cánceres con frecuencia encuentran formas de esconderse del sistema inmunológico; ya sea disfrazándose de células normales ("poniéndose una máscara", por así decirlo) o secretando sustancias que inhiben el sistema inmunológico en el área del tumor.
¿Quién tiene más probabilidades de beneficiarse de la inmunoterapia?
La inmunoterapia actúa "preparando" el sistema inmunológico para que pueda combatir mejor el cáncer. Desafortunadamente, y aunque algunas personas con cánceres avanzados han tenido respuestas dramáticas a estos medicamentos (respuestas duraderas), actualmente funcionan tan bien solo en una minoría de personas con cáncer.
Con algunos tumores, se cree que las células cancerosas no se ven lo suficientemente anormales como para iniciar una fuerte respuesta inmune. A menudo, sin embargo, faltan piezas que permitirían que estos medicamentos funcionen de manera más eficaz. Por ejemplo, para montar una respuesta inmunitaria a un cáncer, el sistema inmunológico necesita "ver" claramente ese cáncer (antígenos en la superficie de las células). Aquí es donde entra en juego la quimioterapia.
Combinando quimioterapia e inmunoterapia
Como se encuentra con la quimioterapia combinada, la combinación de más de un tratamiento, especialmente los tratamientos que funcionan por diferentes mecanismos, tiene mérito. Pero la razón fundamental para combinar estas terapias (para llegar a uno más uno es igual a dos) es diferente que con la quimioinmunoterapia.
En cambio, un objetivo principal es que la combinación de las dos terapias resulte en sinergia; un tratamiento potenciará el efecto del otro y viceversa. En otras palabras, se puede pensar que el objetivo es combinar uno más uno para obtener cuatro.
Ciertamente, es importante tener en cuenta que agregar dos tratamientos juntos también puede resultar en más o diferentes efectos secundarios.
Tanto la quimioterapia como la inmunoterapia son terapias sistémicas, lo que significa que se dirigen a las células cancerosas dondequiera que se encuentren en el cuerpo. Estos difieren de los "tratamientos locales" como la cirugía, la radioterapia de haz externo y otros que tratan el cáncer donde surge, pero no distantes del tumor original.
Justificación y mecanismos potenciales
Describir los posibles beneficios de la quimioinmunoterapia requiere revisar algunos aspectos de la biología del cáncer. Si bien esto es difícil de entender, conocer el propósito de su tratamiento a veces puede ser fortalecedor en el viaje. Como mínimo, a veces puede ayudar a las personas a afrontar mejor los efectos secundarios, sabiendo que existe una probabilidad razonable de que un tratamiento aborde el cáncer.
Hay algunas formas diferentes en las que la quimioterapia puede mejorar los efectos de la inmunoterapia.
"Muerte celular inmunogénica"
Como se señaló anteriormente, además de matar directamente a las células (al detener la división celular, etc.), los medicamentos de quimioterapia pueden mejorar la capacidad del sistema inmunológico para destruir las células cancerosas. Cuando las células cancerosas mueren, no solo son limpiadas por el sistema inmunológico, sino que también activan el sistema inmunológico. No todas las muertes de células cancerosas dan como resultado la activación de una respuesta inmunitaria (muerte celular inmunogénica).
Cuando las células cancerosas mueren por ciertos métodos (como a través de algunos medicamentos de quimioterapia y otros tratamientos), liberan sustancias químicas (por ejemplo, algunas citocinas) que son importantes para combatir el cáncer. Este proceso también da como resultado el reclutamiento y la activación de células asesinas naturales (células NK), células que están activas tanto para atacar tumores como para mejorar la vigilancia de células anormales. Desde un ángulo diferente, la quimioterapia puede disminuir la cantidad de un tipo de célula en el sistema inmunológico, las células T reguladoras (Tregs), que pueden disminuir la respuesta inmunitaria.
Si bien son complicados, estos cambios pueden considerarse similares a lo que ocurre con una vacuna. La muerte de las células cancerosas a través de la quimioterapia es sinónimo de los antígenos inyectados en una vacuna y da como resultado una respuesta inmune que, en lugar de atacar a una bacteria o virus, ataca las células cancerosas. En teoría, esta respuesta debería continuar funcionando mucho después de que se haya completado el tratamiento (quimioterapia).
Otros métodos que se están evaluando para hacer que las células tumorales sean más inmunogénicas incluyen la terapia fotodinámica, la radioterapia, la presión hidrostática y los virus oncolíticos.
Microambiente tumoral
Tendemos a pensar en un cáncer como un bulto extraño de células que se encuentran solas en una región del cuerpo, pero esto está lejos de ser el caso. El microambiente del tumor, o las células "normales" del cuerpo que se encuentran cerca de un tumor, juegan un papel muy importante en el crecimiento y diseminación de los cánceres.
Este efecto puede ser positivo o negativo. Un efecto negativo puede parecer sorprendente, pero hemos aprendido que los cánceres no funcionan solos y que a menudo encuentran otras células "normales" para hacer parte del trabajo sucio por ellos. Las células normales se reclutan para muchas actividades, como ayudar a los cánceres a establecer un suministro de sangre (angiogénesis) para seguir creciendo.
Desafíos: dosis, tiempo y más
Si bien parece que la quimioterapia tiene un gran potencial para mejorar la efectividad de la inmunoterapia en algunos casos, la ciencia aún es joven. Cuando se usa quimioterapia, es necesario equilibrar los efectos que los medicamentos tienen tanto en las células tumorales como en las diferentes células inmunitarias a través de la dosis y el horario.
Dosis de quimioterapia
Convencionalmente, el enfoque de la quimioterapia ha sido utilizar las dosis máximas toleradas en un esfuerzo por eliminar la mayor cantidad posible de células cancerosas antes de que se desarrolle la resistencia. Desafortunadamente, en dosis muy altas, la quimioterapia puede resultar en la supresión del sistema inmunológico (mielosupresión). Dado que la activación de la respuesta inmune es el objetivo de la quimioinmunoterapia, dosis muy altas podrían ser contraproducentes.
Al mismo tiempo, una dosis demasiado baja de quimioterapia también puede ser ineficaz al no proporcionar suficiente "evidencia" (antígenos) de células tumorales para estimular el sistema inmunológico de manera apropiada.
Para aquellos que tienen preocupaciones debido a un recuento bajo de glóbulos blancos durante la quimioterapia (neutropenia), cierto grado de inmunosupresión en realidad puede ser bueno. Las disminuciones transitorias en el recuento de glóbulos blancos debido a la quimioterapia pueden ayudar al enviar al cuerpo un mensaje que dice "peligro", que puede conducir a una mayor liberación de armas químicas (citocinas), activación de células T que combaten el cáncer y al reclutamiento de más células inmunes en un tumor.
La investigación está en curso. Esto incluyó enfoques como la quimioterapia metronómica para ver si podían mejorar la respuesta inmunitaria.
Sincronización
Es probable que el momento de la quimioterapia (con qué frecuencia) se administra en relación con la inmunoterapia también influya en la eficacia de la quimioinmunoterapia.
Existe alguna evidencia de que los medicamentos de quimioterapia pueden ser más efectivos (al menos en algunos casos) cuando las células T ya están atacando un tumor (secundario a la inmunoterapia). Esto también podría, en cierto sentido, ayudar a "limpiar" las células cancerosas que quedan después de que el sistema inmunológico hace su trabajo. Además, se cree que este momento puede prevenir el aumento de células inmunosupresoras (células T reguladoras, etc.) que a menudo ocurre después de que la inmunoterapia estimula al sistema inmunológico.
Mejorar aún más las respuestas a la inmunoterapia
Además de la quimioterapia, los investigadores están buscando otros métodos potenciales para hacer que las células tumorales sean más reconocibles por el sistema inmunológico (para aumentar su inmunogenicidad). Algunos de estos incluyen terapia fotodinámica, radioterapia, presión hidrostática y virus oncolíticos.
Efectos secundarios y riesgos
Cada vez que se usa más de un tratamiento, aumenta el riesgo de efectos secundarios y eventos adversos. Además, si ocurre una reacción con una combinación de medicamentos, a veces puede ser difícil aislar cuál es el fármaco responsable.
Los efectos secundarios de la quimioterapia son bien conocidos y pueden incluir inmunosupresión, náuseas, caída del cabello y más.
Los efectos secundarios de los inhibidores de los puntos de control suelen ser muy diferentes y son más fáciles de entender al observar el mecanismo detrás de estos medicamentos. Al estimular el sistema inmunológico, estos medicamentos pueden inclinar al cuerpo hacia la enfermedad autoinmune hasta cierto punto. Los síntomas más comunes son los que terminan en "itis" refiriéndose a la inflamación, como la neumonitis.
Afortunadamente, la combinación de estas dos clases de fármacos ha sido bastante bien tolerada en varios ensayos clínicos hasta la fecha.
Beneficios y ejemplos
La quimioinmunoterapia se está utilizando ahora, tanto a través de terapias aprobadas como en ensayos clínicos, para varios tipos diferentes de cáncer. Discutiremos solo algunos de estos aquí, pero es probable que se desarrollen más ensayos en el futuro cercano para cánceres que aún no se han abordado con esta combinación.
Cáncer de pulmón
La primera combinación de quimioterapia e inmunoterapia de primera línea para el cáncer de pulmón de células no pequeñas (específicamente el adenocarcinoma de pulmón) se aprobó en 2017. El ensayo que condujo a la aprobación utilizó una combinación del fármaco de inmunoterapia (un tipo de inhibidor del punto de control) Keytruda (pembrolizumab) con los dos medicamentos de quimioterapia Paraplatin (carboplatin) y Alimta (premetrexed), para demostrar que la combinación era segura y más eficaz que la quimioterapia sola.
Desde entonces, se han utilizado otras combinaciones y hay varios ensayos clínicos en marcha que analizan la combinación.
Para las personas que están recibiendo inmunoterapia con o sin quimioterapia, es importante conocer los fenómenos de pseudoprogresión. A diferencia de lo que se observa con la quimioterapia, las respuestas tempranas a la inmunoterapia no son tan dramáticas (se necesita más tiempo para que el sistema inmunológico funcione para combatir el cáncer). Las pruebas de imagen (como las tomografías computarizadas) también pueden verse "peor" al principio, incluso si un tumor está respondiendo. Cuando las células inmunes rodean e infiltran un tumor, pueden hacer que el tumor parezca más grande en una exploración, algo que pseudoprogresión. Aunque el tumor parece más grande, en realidad puede ser más pequeño.
Es de interés que la radioterapia, en particular la SBRT (radioterapia corporal estereotáctica) para tratar las metástasis, también mejora la eficacia de la inmunoterapia para algunas personas. A través de algo que se ha denominado "efecto abscopal", la radiación administrada a un área del cuerpo a veces puede estimular el sistema inmunológico de manera que el tratamiento da como resultado la reducción de un tumor en una región diferente del cuerpo lejos del sitio de radiación.
El efecto Abscopal en el cáncerCáncer de mama
A pesar de las respuestas a veces dramáticas a la inmunoterapia con algunos tumores sólidos (como el cáncer de pulmón y el melanoma), los resultados de los estudios que utilizan inmunoterapia en personas con cáncer de mama han sido decepcionantes. A diferencia de algunos tumores, los cánceres de mama a menudo tienen una "carga mutacional más baja", lo que significa que el sistema inmunológico los ve menos anormales.
En un entorno, sin embargo, la combinación de inmunoterapia con quimioterapia ha sido bastante eficaz, específicamente, con el cáncer de mama triple negativo avanzado. Un estudio de 2018 comparó la eficacia de Tecentriq (atezolizumab) y el fármaco de quimioterapia Abraxane (nab-paclitaxel), con la del fármaco de quimioterapia solo. La mediana de supervivencia general fue de 25,0 meses para el grupo que también recibió el fármaco de inmunoterapia (un punto de control inhibidor) en comparación con 15,5 en el grupo de quimioterapia sola.
Se están realizando investigaciones para buscar formas de "despertar" el sistema inmunológico en personas que no responden a la inmunoterapia, y algunas pruebas sugieren que la quimioterapia puede tener un papel en el futuro.
Inmunoterapia para el cáncer de mamaLinfoma
Las combinaciones de tratamientos contra el cáncer se han utilizado durante mucho tiempo para tratar diferentes tipos de linfoma, y en 2019 se aprobó el primer régimen de quimioterapia para personas con linfoma difuso de células B grandes recidivante. El fármaco PolivyPolivy (polatuzumab vedotin-piiq), en combinación con el fármaco de quimioterapia Bendeka (bendamustina) y un fármaco rituximab, avanzó aún más el tratamiento de esta desafiante enfermedad.
Otros cánceres
Se están evaluando combinaciones de inmunoterapia (inhibidores de puntos de control y otros tipos) y quimioterapia para muchos tipos diferentes de cáncer. En junio de 2019, había más de 170 ensayos clínicos que investigaban los inhibidores de los puntos de control y la quimioterapia (quimioinmunoterapia) en diferentes tipos de cáncer.
Una palabra de Verywell
La combinación de inmunoterapia y quimioterapia (quimioinmunoterapia) para tratar el cáncer es un avance emocionante en las opciones para al menos algunas personas con cáncer. Estos nuevos enfoques de tratamiento difieren de los del pasado (algunos acuñaron "tala, veneno, quemadura") y utilizan el conocimiento de la biología del cáncer en lugar de ensayo y error como base. Este medicamento de precisión, no solo puede conducir a tratamientos más efectivos, sino también con menos efectos secundarios. Aún quedan muchas preguntas sin respuesta, pero actualmente se están realizando muchos ensayos clínicos que prometen aportar más información en un futuro próximo.
¿Se curará alguna vez el cáncer?