Contenido
- Comprensión de la PrEP, los condones y el comportamiento sexual
- La PrEP no se creó igual
- El efecto de la PrEP en las mujeres
- Fallos de la PrEP en hombres que tienen sexo con hombres
- Qué nos dice esto
A medida que la aceptación pública de la PrEP continúa creciendo, también existe la preocupación de que la estrategia pueda conducir al abandono generalizado de los condones como la forma primaria (o al menos tradicional) de prevención del VIH. ¿Eso es realmente un problema? ¿O es la eficacia de la PrEP suficiente para permitir el sexo sin condón bajo ciertas condiciones específicas?
Comprensión de la PrEP, los condones y el comportamiento sexual
La mayoría de los estudios que investigan la PrEP y el uso de condones se han realizado en poblaciones de HSH, el grupo de los cuales continúa cargando con la mayor carga de VIH en los EE. UU. la motivación clave de por qué las parejas y las personas eligen la PrEP como su forma principal de protección.
Añadiendo más ímpetu están las estadísticas que muestran que al menos un tercio de las infecciones de HSH ocurren dentro de una relación comprometida. Incluso en las parejas donde ambos miembros de la pareja son VIH negativos, las altas tasas de sexo anal sin condón, tanto dentro como fuera de la relación (90 por ciento y 34 por ciento, respectivamente), explican las tasas de infección igualmente más altas.
Pero incluso más allá de las cuestiones de intimidad y autoprotección, otros factores contribuyen significativamente a la decisión de una persona de reemplazar los condones con PrEP (en lugar de usarlos en conjunto). Estos pueden incluir la reducción de la ansiedad relacionada con el VIH, el control percibido sobre la salud sexual de una persona o el simple deseo de tener hijos. Cada uno puede informar la percepción de una persona sobre lo que es o no es un "riesgo aceptable".
Pero, ¿la PrEP fomenta necesariamente las relaciones sexuales sin condón, particularmente en parejas mixtas donde una pareja es VIH positiva y la otra es VIH negativa? La mayoría de las investigaciones sugieren que no es así. De hecho, ya sea dentro de la construcción de una relación o sin ella, no se observó que los comportamientos sexuales (incluida la asunción de riesgos sexuales) cambiaran significativamente en las personas que optaron por usar la PrEP.
En cambio, la PrEP pareció reforzar las conductas de reducción del riesgo en aquellos que reconocían que tenían un alto riesgo. Esto fue particularmente cierto para las parejas de estatus mixto, que es más probable que utilicen múltiples herramientas (incluidos condones y tratamiento del VIH como prevención) para prevenir la transmisión del VIH a la pareja no infectada.
La PrEP no se creó igual
Sin embargo, la edad parece ser el único factor por el cual la PrEP y el sexo sin condón tienen una asociación directa. Un estudio de 2016 de Adolescent Medicines Trial Network (ATN) para intervenciones contra el VIH / SIDA informó que el 90 por ciento de los HSH de entre 18 y 22 años practicaban sexo anal sin condón mientras tomaban PrEP, y que la incidencia solo aumentaba cuanto más adherente era una persona a la terapia . (La adherencia se calificó por concentraciones más altas de Truvada en la sangre de un individuo).
Los hallazgos fueron significativos en la medida en que sugirieron que la PrEP no solo redujo el riesgo percibido de infección de una persona, sino que aumentó la toma de riesgos sexuales, al menos en poblaciones más jóvenes. Más preocupantemente, se observó que la tasa de adherencia a los medicamentos disminuyó rápidamente en este grupo, desde un máximo del 56 por ciento en la semana cuatro hasta solo el 36 por ciento en la semana 48, durante el cual la alta tasa de infecciones de transmisión sexual (22 por ciento) se mantuvo sin cambios .
No está claro si los comportamientos de riesgo se revertirían en consonancia con la disminución de las tasas de cumplimiento. Lo que está claro es que las altas tasas de sífilis, gonorrea y clamidia solo aumentan la probabilidad de contraer el VIH y pueden potencialmente anular los beneficios de la PrEP, particularmente en los jóvenes que típicamente tienen tasas de adherencia más reducidas.
El efecto de la PrEP en las mujeres
El género también juega un papel esencial en la determinación de la eficacia de la PrEP. En este sentido, sigue existiendo una brecha preocupante en nuestra comprensión de la PrEP en mujeres. La PrEP se había considerado durante mucho tiempo un medio de autoprotección en mujeres que carecían de poder sexual.
Sin embargo, en marcado contraste con los ensayos de HSH, las primeras investigaciones habían demostrado que las tasas de fracaso eran mucho más altas entre las mujeres que tomaban PrEP y que tales fracasos se atribuían principalmente a una dosificación inconsistente. Pero, ¿la adherencia a los medicamentos fue realmente mucho peor en las mujeres que en los hombres? ¿O hubo otros factores que contribuyeron a los fracasos?
Un estudio de 2014 de la Universidad de Carolina del Norte (UNC) proporcionó información, lo que sugiere que la PrEP puede ser menos eficaz en las mujeres debido a concentraciones más bajas del fármaco en los tejidos vaginales y cervicales vulnerables.
Los investigadores de la UNC encontraron que la absorción y distribución de Truvada dentro de estas células caía muy por debajo de las de los tejidos anales y rectales. Incluso con una adherencia diaria ininterrumpida, solo el 75 por ciento de las mujeres pudieron lograr el mismo nivel de protección que los HSH.
Por el contrario, se sugirió que la PrEP podría brindar protección a los HSH con tan solo dos o tres píldoras por semana. La disparidad apoya firmemente el uso de PrEP como herramienta complementaria, en lugar de alternativa, para la prevención del VIH en mujeres.
Fallos de la PrEP en hombres que tienen sexo con hombres
Incluso entre los HSH, el tema de la PrEP y el sexo sin condón sigue siendo polémico y, a veces, confuso. Y aunque la PrEP nunca ha sido respaldada como una estrategia independiente, la mayoría reconocería que su uso está muy motivado por las ya altas tasas de sexo sin condón entre hombres homosexuales y bisexuales.
Además, la creciente evidencia de la efectividad de la PrEP en HSH, incluso entre aquellos con dosis inconsistentes, ha reducido el riesgo percibido incluso en individuos de alto riesgo (es decir, aquellos que practican sexo grupal, sexo duro o uso de drogas inyectables). Pero, ¿qué tan cerca se alinean estas percepciones con el riesgo real?
La pregunta se colocó directamente en el centro de atención en 2016 cuando surgieron informes de que dos hombres homosexuales se habían infectado con el VIH a pesar de tomar Truvada a diario. En ambos casos, los informes de los medios habían sugerido que los hombres habían sido infectados con un tipo raro de VIH resistente tanto al tenofovir como a la emtricitabina (los dos fármacos que contiene Truvada).
Desde entonces, han surgido dos casos adicionales, el último en marzo de 2018 que involucra a un hombre gay de 34 años en Carolina del Norte. Si bien una extensa investigación confirmó que la resistencia a múltiples fármacos fue la culpable en tres de los cuatro casos, también se confirmó el uso inconsistente de PrEP.
Los expertos minimizaron en gran medida las noticias, afirmando que no había motivo de alarma y que los beneficios de la PrEP aún superaban ampliamente las consecuencias. Y en este sentido, tenían razón. Menos segura fue la afirmación de que este tipo de resistencia al VIH podría considerarse "raro", o que la resistencia a múltiples fármacos identificada en ambos hombres era cualquier cosa menos habitual.
Tan recientemente como en 2016, la investigación epidemiológica de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades concluyó que la resistencia al tenofovir, el fármaco principal en Truvada, ya estaba fijada en alrededor del 20 por ciento en América del Norte y Europa y podría llegar al 50 por ciento en África.
Si bien hay muchos menos datos sobre la resistencia global a la emtricitabina, varios estudios en animales han demostrado que la resistencia al tenofovir solo es suficiente para causar un gran avance en las infecciones incluso con la adherencia diaria a la PrEP.
Además, la resistencia a múltiples fármacos, o incluso a las de múltiples clases, no es una situación infrecuente dada la diseminación generalizada del virus. Y cuando se transmite de una persona a otra, el potencial solo aumenta, lo que contribuye al aumento de la resistencia a los medicamentos transmitidos que se observa en muchas personas recién infectadas.
Qué nos dice esto
Desde la perspectiva de la salud pública, el mensaje sigue siendo claro: la PrEP se recomienda como parte de una estrategia informada contra el VIH, que incluye el uso de condones y una reducción de las conductas de riesgo.
Además, la PrEP no está destinada a todas las personas, sino a aquellas que se consideran de alto riesgo. Cuando se usa, la PrEP debe tomarse siempre a diario, sin interrupciones y con pruebas regulares para confirmar el estado de los usuarios y evitar el desarrollo de efectos secundarios.
Dicho esto, las decisiones informadas rara vez se basan solo en pautas, y esto no es menos cierto cuando se trata de condones. Al considerar si usar condones, siempre trate de tener en cuenta una cosa: la prevención no es una calle de un solo sentido.
Para protegerse completamente, debe abordar no solo su vulnerabilidad a la infección, sino también la infectividad de su pareja sexual. Si se desconoce el estado de su pareja (y no puede o no quiere hablar de esto con él o ella), sería mejor que tomara todas las precauciones para evitar infecciones, incluido el uso de condones.
Si, por el contrario, su pareja es seropositiva, es vital evaluar si está en terapia. Más importante aún, necesita saber si se ha alcanzado una carga viral indetectable.
Hoy en día, muchos funcionarios de salud pública se están acercando a declarar que las personas con virus indetectables tienen un riesgo "insignificante" de transmitir el VIH (más recientemente, Demetre Daskalakis, comisionado adjunto de la Oficina de Prevención y Control del VIH / SIDA de la ciudad de Nueva York).
Por lo tanto, es razonable sugerir que la terapia contra el VIH, cuando se usa en combinación con PrEP, mayo proporcionar una amplia protección contra el VIH en ausencia de condones, pero solo Si La actividad viral está completamente suprimida y Si La adherencia diaria a la PrEP está asegurada.
Lo que no dice es que hay un 0 por ciento de posibilidades de infectarse. Solo la abstinencia sexual completa puede garantizar eso, e incluso eso tiene sus fallas.
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