Contenido
- Definición de síndrome hepatorrenal (SHR)
- Factores de riesgo
- Enfermedad progresiva
- Diagnóstico
- Tipos
- Tratamiento
- Prevención
Definición de síndrome hepatorrenal (SHR)
Como sugiere el término, la palabra "hepato" se refiere al hígado, mientras que "renal" se refiere al riñón. Por lo tanto, el síndrome hepatorrenal implica una condición en la que la enfermedad hepática conduce a una enfermedad renal o, en casos extremos, a una insuficiencia renal completa.
Pero, ¿por qué necesitamos saber sobre el síndrome hepatorrenal? La enfermedad hepática es una entidad bastante común (piense en hepatitis B o C, alcohol, etc.). Y en el universo de las enfermedades hepáticas, el síndrome hepatorrenal no es una condición infrecuente. De hecho, según una estadística, el 40 por ciento de los pacientes con cirrosis (hígado encogido y cicatrizado) y ascitis (acumulación de líquido en el abdomen que ocurre en la enfermedad hepática avanzada) desarrollarán el síndrome hepatorrenal dentro de los 5 años.
Factores de riesgo
El factor iniciador del síndrome hepatorrenal es siempre algún tipo de enfermedad hepática. Esto podría ser de todo, desde hepatitis (desde virus como la hepatitis B o C, medicamentos, enfermedades autoinmunes, etc.) hasta tumores en el hígado, cirrosis o incluso la forma más temida de enfermedad hepática asociada con una rápida disminución de la función hepática. llamada insuficiencia hepática fulminante. Todas estas condiciones pueden inducir enfermedad renal e insuficiencia renal de diversos niveles de gravedad en el paciente hepatorrenal.
Sin embargo, existen algunos factores de riesgo específicos y claramente identificados que aumentan significativamente las posibilidades de que alguien desarrolle insuficiencia renal debido a una enfermedad hepática.
- Infección de la cavidad abdominal (que a veces puede ocurrir en personas con cirrosis), llamada peritonitis bacteriana espontánea (PBE)
- Sangrado en el intestino, que es común en pacientes con cirrosis debido a vasos sanguíneos que sobresalen hacia el esófago, por ejemplo (várices esofágicas)
Las píldoras de agua (diuréticos como furosemida o espironolactona) que se administran a pacientes con cirrosis y sobrecarga de líquidos no precipitan el síndrome hepatorrenal (aunque pueden dañar los riñones de otras formas).
Enfermedad progresiva
Se cree que los mecanismos por los cuales la enfermedad hepática crea problemas con la función renal están relacionados con la "desviación" del suministro de sangre desde los riñones hacia el resto de los órganos de la cavidad abdominal (la denominada "circulación esplácnica").
Un factor principal que determina el suministro de sangre a cualquier órgano es la resistencia que encuentra la sangre que fluye hacia ese órgano. Por lo tanto, basado en las leyes de la física, Cuanto más estrecho sea un vaso sanguíneo, mayor será la resistencia que crearía al flujo de sangre.
Como ejemplo, imagine que intenta bombear agua a través de dos mangueras de jardín diferentes utilizando la misma cantidad de presión (que en un cuerpo humano es generada por el corazón). Si ambas mangueras tuvieran lúmenes del mismo tamaño / calibre, se esperaría que fluyeran cantidades iguales de agua a través de ellas. Ahora, ¿qué pasaría si una de esas mangueras fuera significativamente más ancha (de mayor calibre) que la otra? Bueno, más agua fluirá preferentemente a través de la manguera más ancha debido a la menor resistencia que el agua encuentra allí.
De manera similar, en el caso del síndrome hepatorrenal, ensanchamiento (dilatación) de ciertos vasos sanguíneos en la circulación esplácnica abdominal desvíos sangre lejos de los riñones (cuyos vasos sanguíneos se contraen). Aunque esto no ocurre necesariamente en distintos pasos lineales, en aras de la comprensión, así es como podríamos trazar esto:
- Paso 1- El disparador inicial es algo llamado hipertensión portal (aumento de la presión arterial en ciertas venas que drenan sangre del estómago, bazo, páncreas e intestinos), que es común en pacientes con enfermedad hepática avanzada. Esto altera el flujo sanguíneo en la circulación de los órganos abdominales al dilatar los vasos sanguíneos esplácnicos debido a la producción de una sustancia química llamada "óxido nítrico". Esto es producido por los propios vasos sanguíneos y es el mismo químico que los científicos utilizaron para crear medicamentos como Viagra.
- Paso 2: mientras los vasos sanguíneos anteriores se dilatan (y, por lo tanto, preferentemente hacen que fluya más sangre a través de ellos), hay vasos sanguíneos en los riñones que comienzan a contraerse (reduciendo así su suministro de sangre). Los mecanismos detallados para esto están fuera del alcance de este artículo, pero se cree que está relacionado con la activación del llamado sistema renina-angiotensina.
Estas alteraciones del flujo sanguíneo culminan luego y producen una disminución relativamente rápida de la función renal.
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome hepatorrenal no es un análisis de sangre sencillo. Por lo general, los médicos llaman a diagnóstico de exclusión. En otras palabras, normalmente se observaría la presentación clínica de un paciente con enfermedad hepática que presenta insuficiencia renal de otra manera inexplicable. El requisito previo para el diagnóstico sería que el médico deba excluir que la insuficiencia renal no es el resultado de ninguna otra causa (deshidratación, el efecto de medicamentos que podrían dañar el riñón como los analgésicos AINE, el efecto inmunológico de los virus de la hepatitis B o C. , enfermedad autoinmune, obstrucción, etc.). Una vez que se ha cumplido esa condición, comenzamos por verificar la disminución de la función renal al observar ciertas características clínicas y pruebas:
- Un nivel elevado de creatinina en la sangre, asociado con una reducción en la tasa de filtración renal (TFG).
- Disminución de la producción de orina
- Un nivel bajo de sodio presente en la orina.
- Ecografía de riñón, que no necesariamente mostrará nada, pero podría excluir otras causas de insuficiencia renal en un paciente que se presume tiene síndrome hepatorrenal
- Análisis de sangre o proteínas en la orina. Niveles inexistentes / mínimos respaldarán el diagnóstico de síndrome hepatorrenal
- La respuesta a la terapia también se utiliza como una "prueba sustituta" retrospectiva para el diagnóstico. En otras palabras, si la función renal mejora notablemente después de la "hidratación" (que podría implicar administrar al paciente líquidos por vía intravenosa o una infusión de proteína de albúmina), es menos probable que se trate de un síndrome hepatorrenal. De hecho, la resistencia a estas terapias conservadoras generalmente despertará sospechas sobre la presencia del síndrome hepatorrenal.
Incluso el diagnóstico de insuficiencia renal puede no ser siempre sencillo en el paciente con enfermedad hepática avanzada o cirrosis. Esto se debe a que la prueba más común de la que dependemos para evaluar la función renal, el nivel de creatinina sérica, podría no elevarse demasiado en los pacientes con cirrosis en primer lugar. Por lo tanto, solo mirar un nivel de creatinina sérica podría confundir al diagnosticador, ya que conduciría a una subestimación de la gravedad de la insuficiencia renal. Por lo tanto, podrían ser necesarias otras pruebas como el aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas para respaldar o refutar el nivel de insuficiencia renal.
Tipos
Una vez que se confirma el diagnóstico utilizando los criterios anteriores, los médicos clasificarán el síndrome hepatorrenal en Tipo I o Tipo II. La diferencia radica en la gravedad y el curso de la enfermedad. El tipo I es el tipo más grave, asociado con una disminución rápida y profunda (más del 50%) de la función renal en menos de 2 semanas.
Tratamiento
Ahora que entendemos que el síndrome hepatorrenal es provocado por una enfermedad hepática (siendo la hipertensión portal el agente provocador), es fácil comprender por qué el tratamiento de la enfermedad hepática subyacente es una prioridad y el quid del tratamiento. Desafortunadamente, eso no siempre es posible. De hecho, puede haber entidades para las que no existe tratamiento o, como en el caso de la insuficiencia hepática fulminante, en las que el tratamiento (que no sea el trasplante de hígado) puede que ni siquiera funcione. Finalmente, está el factor tiempo. Especialmente en HRS Tipo I. Por lo tanto, si bien la enfermedad hepática puede ser tratable, es posible que no sea posible esperar su tratamiento en un paciente con insuficiencia renal rápida. En ese caso, se necesitan medicamentos y diálisis. Aquí hay algunas opciones que tenemos:
- En los últimos años, ha habido una buena evidencia sobre el papel de un nuevo medicamento llamado terlipresina. Desafortunadamente, no está disponible en los Estados Unidos, aunque se recomienda su uso en la mayor parte del mundo para el tratamiento del síndrome hepatorrenal. Lo que obtenemos aquí, entonces, es un medicamento llamado norepinefrina (un medicamento común que se usa en la UCI para aumentar la presión arterial en personas con presión arterial excesivamente baja por shock), así como un "régimen de cóctel" que involucra 3 medicamentos, llamada octreótido, midodrina y albúmina (la principal proteína presente en la sangre).
- Si estos medicamentos no funcionan, un procedimiento de intervención llamado colocación de TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) podría ser beneficioso, aunque eso conlleva su propio conjunto de problemas.
- Finalmente, si todo falla y los riñones no se recuperan, la diálisis podría ser necesaria como una "terapia puente" hasta que la enfermedad hepática pueda ser tratada definitivamente.
Por lo general, si los medicamentos descritos anteriormente no funcionan en dos semanas, el tratamiento puede considerarse inútil y el riesgo de muerte aumenta drásticamente.
Prevención
Depende. Si el paciente tiene una enfermedad hepática conocida con complicaciones que se reconocen como precipitantes (como se describió anteriormente en la sección sobre pacientes de alto riesgo) del síndrome hepatorrenal, ciertas terapias preventivas podrían funcionar.Por ejemplo, los pacientes con cirrosis y líquido en el abdomen (llamado ascitis) podrían beneficiarse de un antibiótico llamado norfloxacina. Los pacientes también pueden beneficiarse de la repleción intravenosa de albúmina.