Contenido
- Cómo funciona la facturación médica
- El cambio de los códigos ICD-9 a ICD-10
- Elegir el código correcto
- Apelar su caso
- Una palabra de Verywell
Cómo funciona la facturación médica
Puede tomar un curso para comprender las complejidades de la facturación médica, pero lo que realmente necesita saber son los aspectos de la facturación que le afectan a nivel personal.
En términos simples, su médico lo evalúa, elige un código de diagnóstico que coincida con su afección y elige un código de facturación según la complejidad de su visita. Todas las pruebas solicitadas también deben estar vinculadas al código de diagnóstico. Luego, esta información se envía a su compañía de seguros, incluido Medicare, para que se le pague a su médico por su servicio.
Si su médico no elige el código de diagnóstico correcto, es posible que su plan de seguro no pague por la atención que recibió. Eso lo deja pagando no solo un copago o coseguro por la prueba o visita, sino también el monto total en dólares.
El cambio de los códigos ICD-9 a ICD-10
La Clasificación Internacional de Enfermedades es una caja de herramientas de diagnóstico que se utiliza en todo el mundo para rastrear las tasas de enfermedad y mortalidad. La estandarización de los códigos de diagnóstico también mejora la capacidad de rastrear iniciativas de salud, monitorear las tendencias de salud y responder a las amenazas a la salud.
Estados Unidos, sin embargo, tardó en adoptar los códigos más recientes y no pasó de la CIE-9 a la CIE-10 hasta octubre de 2015.
Hay más códigos de diagnóstico de los que pueda imaginar. La cantidad de códigos posibles entre los que debe elegir su proveedor de atención médica aumentó exponencialmente en octubre de 2015. Hay más de 155,000 códigos disponibles en la versión 2015 de ICD-10 en comparación con los 17,000 códigos de ICD-9.
Para 2018, habrá 363 códigos nuevos, 142 códigos inactivos y 226 códigos revisados.
Esta mayor especificidad hizo que a los médicos les resulte más difícil encontrar los códigos que necesitan para que el seguro pague. Las investigaciones han demostrado que la codificación ICD-10 a menudo es inexacta. Más errores de facturación podrían llevarlo a pagar más de lo que le corresponde.
Elegir el código correcto
Para tener una idea de la complejidad de la CIE-10, observe las molestias comunes de las vías respiratorias superiores. La rinitis alérgica (secreción nasal por alergias) tiene al menos seis códigos diferentes entre los que elegir, códigos de neumonía 20, códigos de asma 15, códigos de influenza 5, códigos de sinusitis 21 y códigos de dolor de garganta 7. Esos son los fáciles.
Las afecciones complicadas como la hipertensión tienen muchas capas en el diagnóstico que muestran cómo la afección se relaciona con enfermedades cardíacas, enfermedades renales, embarazo y más. La diabetes tiene aún más códigos. ¡Incluso hay tres códigos para ser golpeado por un objeto que cae en un velero! Puede divertirse y buscar códigos en el sitio web de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS).
Ejemplo: Medicare solo paga por la detección de densidad ósea para la osteoporosis si se utilizan ciertos códigos ICD-10. Medicare denegará la cobertura para el código ICD-10 M85.80, "otros trastornos especificados de densidad y estructura ósea, sitio no especificado", pero aprobará reembolso por M85.81x-M85.89x, códigos que especifican la ubicación (tobillo, pie, antebrazo, mano, parte inferior de la pierna, hombro, muslo, parte superior del brazo o sitios múltiples) y lateralidad (izquierda o derecha) del trastorno óseo, es decir, M85.822, "otros trastornos especificados de densidad y estructura óseas, brazo izquierdo".
Esta es una simplificación excesiva, ya que existen muchos otros códigos que cubrirán la detección de densidad ósea. Sin embargo, es fácil ver cómo un solo dígito podría decidir quién paga por su atención, usted o su aseguradora.
Apelar su caso
Después de la transición a ICD-10 en 2015, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) permitieron un período de gracia de un año para fines de facturación. En pocas palabras, CMS otorgó indulgencia a los médicos durante 12 meses. Siempre que los médicos codifiquen en la categoría correcta para una enfermedad, incluso si no es el código preferido, CMS no los sancionaría y su atención debería estar cubierta. Ese ya no es el caso.
Si en algún momento recibe una factura que no cree que deba pagar, comuníquese con el consultorio de su médico. Es posible que hayan utilizado un código ICD-10 incorrecto. Es posible que su médico pueda cambiar el código de diagnóstico por uno que le brinde la cobertura de seguro que necesita.
Una palabra de Verywell
Los médicos conocen mejor la atención médica que la facturación médica. Con más de 155,000 códigos ICD-10 disponibles, es posible que su médico elija el incorrecto. Si Medicare niega el pago de los servicios debido a un error de codificación, usted debe pagar de su bolsillo. Conoce tus derechos. Comuníquese con la oficina de facturación de su proveedor de atención médica si encuentra alguna discrepancia en su facturación.
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