Contenido
- Valores actuariales para planes de bronce ampliados
- Planes de bronce ampliados: ¿en qué se diferencian?
- ¿Debería comprar un plan Bronze ampliado?
Valores actuariales para planes de bronce ampliados
Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, todos los planes de salud individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia de 2014 o posteriores deben caer en uno de los cuatro niveles de "metal": bronce, plata, oro o platino (en el mercado individual, también hay planes catastróficos disponibles para algunos afiliados).
Los niveles de metales están determinados por el valor actuarial, que se refiere al porcentaje de los costos generales de atención médica que paga un plan de salud (en comparación con la parte que pagan los afiliados, a través de sus copagos, deducibles y coseguro). Los planes de bronce tienen valores actuariales de aproximadamente el 60%, y aumenta en incrementos de 10 puntos porcentuales desde allí: 70% para los planes de plata, 80% para los planes de oro y 90% para los planes de platino.
Debido a que es un desafío diseñar un plan para que alcance un monto de valor actuarial exacto, las aseguradoras reciben un rango mínimo de -4 a +2 para cada nivel. Entonces, un plan de oro, por ejemplo, puede tener un valor actuarial que se ubica entre el 76% y el 82%.
A partir de 2018, el Departamento de Salud y Servicios Humanos permitió una gama aún más amplia de planes bronce al agregar parámetros para los planes bronce "expandidos" que pagan por ciertos servicios antes de que se alcance el deducible. Los planes bronce expandidos pueden tener un valor actuarial como hasta el 65%, lo que significa que el rango de minimus para los planes bronce ahora se extiende desde el 56% al 65%. Pero los planes bronce que no cumplen con las pautas para ser un plan bronce "expandido" aún deben estar dentro de un rango de valor actuarial del 56% al 62%.
Un plan con un valor actuarial del 65% se encuentra esencialmente a medio camino entre un plan bronce promedio y un plan plateado promedio. Y las reglas delineadas por HHS aseguran que un plan bronce expandido proporcionará beneficios que van más allá de los ofrecidos por un plan bronce típico (tenga en cuenta que estos planes a veces se denominan planes bronce "extendidos").
Planes de bronce ampliados: ¿en qué se diferencian?
Los planes bronce ampliados deben pagar por al menos un "servicio principal" antes de alcanzar el deducible, aunque pueden imponer "costos compartidos razonables". Por lo tanto, estos planes generalmente tienen copagos o coseguro para cualquier servicio principal que cubran antes del deducible. Los servicios principales incluyen visitas de atención primaria (con un mínimo de al menos tres visitas cubiertas por año), visitas a especialistas, servicios hospitalarios para pacientes internados, medicamentos genéricos, medicamentos especializados, medicamentos de marca preferidos o servicios de sala de emergencias. Esto se suma a la atención preventiva, que está cubierta en todos los planes sin derechos adquiridos sin ningún costo compartido.
Hay una excepción para los planes de salud con deducible alto (HDHP) que califican para una HSA. Estas pólizas están estrictamente reguladas por el IRS y no se les permite cubrir servicios no preventivos antes de que el miembro alcance el deducible mínimo que se aplica a los HDHP (con algunas excepciones que han sido explícitamente permitidas por el IRS). Por lo tanto, los HDHP no pueden cubrir ninguna de los servicios principales son deducibles previamente, pero las regulaciones de bronce ampliadas aún permiten que los HDHP tengan un valor actuarial en cualquier lugar en el rango de 56% a 65%.
Las reglas para los planes de bronce expandidos se establecen en la regulación federal 45 CFR 156.140 (c), que señala que los planes de bronce solo pueden tener valores actuariales superiores al 62% (y hasta el 65%) si pagan por al menos un servicio principal (otro que atención preventiva) antes del deducible, o son un plan de salud con deducible alto calificado para HSA.
Cuando el HHS finalizó las reglas para los planes bronce expandidos, notaron que los planes catastróficos ya deben cubrir tres visitas de atención primaria cada año, antes de que se alcance el deducible, y que "los planes bronce no estaban destinados a ser menos generosos que los planes catastróficos". Entonces, la idea era abrir la puerta para que las aseguradoras ofrecieran planes más robustos en el nivel bronce, si así lo decidieran.
Las aseguradoras no están obligadas a ofrecer planes bronce ampliados. Pueden optar por ofrecer solo planes bronce en el extremo inferior del espectro de valor actuarial, algunos de los cuales solo pagan el pre-deducible de atención preventiva y tienen deducibles en o cerca del monto máximo permitido de desembolso personal. Si el plan no cumple con las pautas para la cobertura ampliada de bronce, debe tener un valor actuarial que se encuentre en el rango del 56% al 62%. Para superar eso, un plan bronce tiene que pagar al menos una parte del costo de al menos uno de los servicios principales antes de alcanzar el deducible (a menos que el plan sea un HDHP).
¿Debería comprar un plan Bronze ampliado?
Los planes de bronce expandido están disponibles en los intercambios de seguros de salud en casi todos los estados, aunque la disponibilidad varía según el área dentro de cada estado. Algunos planos de bronce expandido tienen la palabra "expandido" en el nombre del plan, pero otros no. La mayoría de las veces, las personas que se inscriben en un plan bronce expandido lo hacen simplemente porque el costo general y la cobertura del plan satisfacen sus necesidades, sin saber necesariamente que la póliza es técnicamente un plan bronce expandido. Pero los planes de bronce expandidos generalmente harán que sea bastante obvio que ciertos servicios, más comúnmente, las visitas al consultorio, están cubiertos con un copago antes de alcanzar el deducible.
La cobertura de visitas al consultorio con un copago, antes de que se alcance el deducible, es muy común para los planes de salud patrocinados por el empleador y para muchos de los planes más sólidos en el mercado individual (autocomprado). Pero en el nivel de cobertura bronce, es bastante común ver planes de salud que cuentan todos los servicios no preventivos para el deducible y solo los pagan después de que se alcanza el deducible.
Aunque los planes bronce (incluidos los planes bronce expandidos) tienden a tener deducibles bastante altos, los planes bronce expandidos se parecerán más a la cobertura que puede estar acostumbrado a recibir de un empleador, con un copago cuando consulta a un médico, incluso si no tiene Aún no ha alcanzado el deducible.
Como ocurre con la mayoría de las cosas relacionadas con el seguro médico, no hay una respuesta correcta o incorrecta en cuanto a si debe comprar un plan bronce ampliado. Pero hay algunas cosas que debe tener en cuenta cuando esté buscando cobertura:
Primas mensuales, desembolso total y utilización esperada
Siempre que elija un plan de seguro médico, hay varios factores que debe tener en cuenta. Incluyen las primas mensuales (es decir, el monto que tendrá que pagar todos los meses solo para mantener la cobertura en vigor, independientemente de si necesita atención médica), los costos de desembolso personal cuando los necesite atención médica, los proveedores médicos que estarán disponibles para usted a través de la red del plan y el formulario de medicamentos recetados del plan (lista de medicamentos cubiertos).
Si todos los demás factores son iguales, un plan bronce expandido con un valor actuarial que se extiende hasta el 65% sería más caro que un plan bronce normal, ya que tendrá beneficios generales más ricos. Pero las redes de proveedores tienen un impacto significativo en las primas del seguro médico: un plan con una red más amplia o un plan que cubre parte del costo de la atención fuera de la red generalmente será más costoso que un plan con una red estrecha que no cubre no cubre ningún servicio fuera de la red. Por lo tanto, es posible que encuentre un plan bronce ampliado que ofrezca copagos por visitas al médico, pero que aún tenga una prima mensual más baja que un plan bronce regular que cuente todos los servicios para el deducible pero le brinde acceso a una mayor cantidad de médicos e instalaciones médicas.
Cuando está comprando planes en el intercambio, es común verlos ordenados de la prima mensual más baja a la más alta, o de los costos anticipados totales más bajos a los más altos en función de las primas, así como la utilización de la atención médica que anticipa para el año (obviamente esta parte no es una ciencia exacta, ya que puede ser difícil determinar exactamente cuánta atención médica necesitará en el futuro).Si una aseguradora de red limitada en su área ofrece un plan bronce expandido, es posible que tenga primas mensuales más bajas que algunos de los planes bronce regulares ofrecidos por aseguradoras competidoras con redes más amplias.
Todo esto es solo un recordatorio de que debe considerar otros factores además del precio mensual: ¿Qué probabilidades hay de que utilice los beneficios ampliados? ¿Están sus médicos e instalaciones médicas preferidas dentro de la red de los planes que está considerando? Si toma algún medicamento, ¿están cubiertos por los planes que está considerando y, de ser así, a cuánto ascienden sus gastos de bolsillo?
¿Sin subsidio? No olvide los planes catastróficos
Si es elegible para un subsidio premium, puede usarlo para comprar un plan bronce expandido, del mismo modo que puede usarse para comprar un plan en cualquier nivel de metal. Pero si eres no elegible para un subsidio de prima, es posible que desee considerar un plan catastrófico como alternativa. Estas pólizas cumplen totalmente con la ACA y están disponibles automáticamente para los solicitantes menores de 30 años. Y también están disponibles para las personas mayores de 30 años que obtienen una exención por dificultades, que está disponible si no hay otra cobertura en su área. No se considera asequible.
Aunque los deducibles de estos planes son iguales al desembolso directo máximo anual permitido según las reglas federales ($ 8,150 en 2020 y $ 8,550 en 2021), un plan catastrófico le permitirá tres visitas de atención primaria por año (con copagos) antes de cumplir Y es probable que los planes catastróficos sean bastante menos costosos que los planes bronce expandidos que pagan las visitas de atención primaria antes del deducible.
Los subsidios premium no se pueden usar con planes catastróficos, por lo que las personas que califican para los subsidios premium normalmente estarán mejor comprando un plan "metálico" (bronce, plata, oro o platino). Una sola persona puede ser elegible para subsidios de primas en 2020 con un ingreso de casi $ 49,960; una familia de cuatro puede ser elegible para recibir subsidio con un ingreso de hasta $ 103,000 (tenga en cuenta que las cifras del nivel de pobreza del año anterior siempre se utilizan para determinar la elegibilidad del subsidio en el intercambio).
Ingresos modestos? Considere un plan Silver
Si es elegible para las reducciones de costos compartidos (CSR), definitivamente querrá considerar un plan plateado. Los planes plateados regulares pueden tener valores actuariales que oscilan entre el 66% y el 72%, lo que significa que un plan plateado básico será casi indistinguible de un plan bronce expandido que tiene un valor actuarial del 65%. Pero para las personas que califican para CSR, los beneficios del plan Silver se vuelven más sólidos automáticamente, aumentando los valores actuariales hasta en un 73%, 87% o incluso 94%. Aún paga las primas regulares del plan Silver que habría pagado de todos modos (los subsidios a las primas mantienen estos planes relativamente asequibles, aunque cuestan más que los planes bronce), pero básicamente obtiene una actualización gratuita en su cobertura.
Desde esa perspectiva, está claro que un plan plateado podría ser una mejor opción que un plan bronce expandido si es elegible para CSR. Es casi seguro que un plan bronce expandido tendrá primas mensuales más bajas, pero su valor actuarial no excederá el 65%. Sin embargo, un plan plateado con CSR incorporado tendrá beneficios significativamente más sólidos.
Las personas con ingresos entre el 100% y el 250% del nivel de pobreza son elegibles para los beneficios de CSR, que se incorporan automáticamente a todos los planes plata disponibles cuando un solicitante tiene un ingreso en el rango elegible (el umbral de ingresos más bajo es el 139% del nivel de pobreza en los estados que han expandido Medicaid, ya que Medicaid está disponible por debajo de ese nivel). Para una persona soltera que se inscribe en la cobertura de 2020, el 250% del nivel de pobreza es igual a $ 31,225. Para una familia de cuatro, son $ 64,375.
Sin embargo, las reducciones de costos compartidos son más fuertes para las personas con ingresos de hasta el 200% del nivel de pobreza (para una sola persona, eso es casi $ 24,980 en 2020; para una familia de cuatro, es $ 51,500). Si sus ingresos no superan el 200% del nivel de pobreza, es probable que valgan la pena las primas mensuales adicionales que tendrá que pagar para comprar un plan plata (a diferencia de un plan bronce más barato), dado que es sustancialmente mejor. beneficios que obtendrá. Si sus ingresos se encuentran en el rango de 201% a 250% del nivel de pobreza, los modestos beneficios de RSE podrían no valer la pena las primas adicionales. Pero nuevamente, esta es una decisión personal.
La conclusión es que querrá considerar cuidadosamente todos los planes disponibles para usted antes de elegir uno, y definitivamente no querrá simplemente elegir el plan con la prima mensual más baja, ya que puede estar dejando beneficios significativos. sobre la mesa al hacerlo.