Contenido
- Raíces de las denegaciones de atención de las aseguradoras
- Negaciones cuando no hay una prueba o tratamiento alternativo
- ¿Qué puede hacer si un pagador le niega la atención?
- Línea de fondo
Raíces de las denegaciones de atención de las aseguradoras
Hay pocas frustraciones de que el rival rechace la cobertura después de que un médico le haya hecho una recomendación específica para una terapia para mejorar su condición médica. Esta no es una preocupación aislada y puede ocurrir si tiene un seguro privado o está cubierto por un sistema gubernamental como Medicare o Medicaid. Una vez que finalmente sienta que tiene una respuesta y / o una solución a un problema, estas negaciones pueden resultar devastadoras.
¿Por qué pasó esto?
Como muchos de los otros misterios de la atención médica que se relacionan con el costo de la atención, la respuesta principal a esta pregunta es "siga el dinero".
La denegación de atención es una forma de racionamiento de la atención médica. Podría pensarlo de esta manera: el asegurador o el pagador esperan recibir mucho más dinero del que pagan. Eso significa que cada vez que necesite una prueba o tratamiento, harán una evaluación sobre si es la forma más rentable de diagnosticarlo o tratarlo con éxito.
Si necesita un tratamiento o una prueba, y no se considera parte del estándar de atención para su problema médico, entonces pueden tener una razón para ahorrar su dinero negándosele esa prueba o tratamiento.
Lo que los pagadores saben es que entre el triángulo de la atención médica (usted, su médico y su pagador) las metas de todos son diferentes. Solo quieres ponerte bien. Su aseguradora quiere ganar dinero. Su médico quiere ambos, aunque lo que eso significa puede variar según la práctica. Algunos médicos pueden optar por una prueba o un procedimiento que aumentará sus ingresos o, en cambio, se alejarán de una prueba o tratamiento por el que podría ser penalizada. Con los pagadores, ganar la mayor cantidad de dinero no siempre significa negar las pruebas. Las condiciones que no se tratan adecuadamente pueden costarles mucho más a largo plazo.
Si bien estas diferencias en la motivación pueden ser frustrantes para los pacientes, no es necesariamente malo si se encuentran disponibles otros tratamientos o pruebas igualmente eficaces. Cuanto menos dinero gaste el pagador, menos pagaremos eventualmente en primas.
Negaciones cuando no hay una prueba o tratamiento alternativo
Las denegaciones pueden ser particularmente desafiantes cuando no hay un tratamiento alternativo cubierto. Ejemplos en los que puede que no haya alternativa incluyen:
- Una enfermedad rara que requiere un medicamento costoso, una cirugía u otra forma de tratamiento.
- Una nueva forma de tecnología sanitaria.
- Medicamentos no aprobados (medicamentos recetados para un tratamiento distinto de aquel para el que están aprobados).
- Medicamentos compasivos para el uso de drogas (medicamentos en investigación aún no aprobados, pero que pueden ser la mejor opción).
- Complementos a base de hierbas y / o nutricionales.
¿Qué puede hacer si un pagador le niega la atención?
Si se le niega la cobertura de un pagador, no se asuste. Una denegación no significa que su pagador no cubrirá en absoluto una prueba o procedimiento. Hay muchos matices en la medicina y no hay dos personas iguales. A veces, un pagador simplemente necesita ser informado sobre por qué una prueba o terapia en particular será más beneficiosa para una persona en particular.
Antes de seguir cualquiera de los siguientes pasos, realice algunas llamadas. No es raro que se deniegue una prueba o un procedimiento simplemente porque no está codificado correctamente. Muchas negaciones exasperantes solo requieren una llamada telefónica para aclarar la condición y la indicación.
Nuevamente, antes de llamar, asegúrese de que el tratamiento que desea tener cubierto no esté excluido explícitamente de su plan. Por ejemplo, incluso si tiene una indicación aceptable, es probable que las aseguradoras no paguen por la marihuana medicinal. En un caso como este, su seguro no pagará sin importar la afección que tenga o los síntomas que esté enfrentando.
Si su pagador le niega la atención, hay algunas cosas que puede hacer.
- Lucha contra la negación. A veces, todo lo que se requiere es ponerse en contacto con el servicio de atención al cliente de su pagador. Pregunte por qué le negaron y qué pruebas necesitarían para revertir la decisión. Luego trabaje diligentemente para cambiar de opinión.
- Pregúntele a su médico qué alternativa puede existir. Esto probablemente debería hacerse al mismo tiempo que lucha contra la negación, ya que es posible que su aseguradora le diga que hay una alternativa. Tener esta información le ayudará a continuar su lucha o le dará la tranquilidad de saber que el plan A no es su única opción.
- Pagar en efectivopor el servicio. Es fácil olvidar que aún puede someterse a una prueba o procedimiento que su seguro niega si decide pagar el gasto usted mismo. Si decide seguir adelante con este plan, asegúrese de negociar el precio con su médico. A menudo, los médicos que aceptan dinero en efectivo (no todos lo hacen) reducirán sus honorarios cuando saben que una persona debe pagar de su bolsillo.
- No realice la prueba o el tratamiento. Esta opción es un cuarto distante. Básicamente, esta opción solo es aceptable si realmente no cree que necesite la prueba o el tratamiento. En cuyo caso, no estaría haciendo esta pregunta.
Otros consejos que pueden ayudar a que este proceso sea más fluido incluyen:
- Mantenga registros cuidadosos. Anote las fechas, horas y nombres de las personas con las que hable en su compañía de seguros. Solicite que cualquier recomendación o cambio sea confirmado por escrito, preferiblemente por correo electrónico para que lleve un sello con la hora y la fecha. En otras palabras, cree un rastro en papel.
- Lea detenidamente su plan de beneficios. Esté preparado para dar razones que apoyen los requisitos de su plan. Probablemente se sienta frustrado por tener que decirle a su compañía de seguros lo que está escrito en su plan, pero no es raro que tenga que hacerlo.
Línea de fondo
Las denegaciones del seguro médico pueden ser terriblemente frustrantes cuando usted es el paciente. Más aún cuando su médico cree que debe someterse a una prueba o tratamiento en particular. Es fácil enojarse y querer gritar.
En cambio, a menudo es mejor pensar detenidamente en sus opciones. Como primer paso, hable con su médico sobre las alternativas que son cubierto. Conociendo estas opciones, puede objetivar su situación enumerando los pros y los contras de los tratamientos cubiertos y no cubiertos. Cada persona es diferente y puede haber indicaciones claras de por qué un tratamiento es mejor (ya sea en eficacia o en efectos secundarios) que otro según su situación médica particular. Muchos médicos "irán al bate" por usted si este es el caso.
Si honestamente parece que la prueba o el tratamiento no cubiertos serían mejores para usted, no se rinda. Lucha contra la negación. Al hacer esto, tenga en cuenta que las aseguradoras miran números al tomar decisiones y las personas no son estadísticas. Su aseguradora solo tiene información limitada al revisar su solicitud y, a veces, simplemente necesita un poco más de "educación" sobre su condición e historial médico personal para reconocer la necesidad del tratamiento deseado.
Incluso si su aseguradora finalmente niega su tratamiento, (después de que usted luche contra la denegación) tenga en cuenta que no es la máxima autoridad en su salud. Aunque puede ser un gasto importante, la opción de pagar por cuenta propia aún permanece. Si no tiene el dinero en su cuenta corriente, como la mayoría de la gente no lo tiene, considere formas de financiar el tratamiento, como sacar otra hipoteca, pedir prestado a amigos y familiares, usar las páginas Go Fund Me en Facebook, tener una recaudación de fondos y mucho más. Si sigue este camino, recuerde que los gastos médicos que paga de su bolsillo a menudo son deducibles de impuestos y, en una situación como esta, a menudo se suman para brindar un alivio significativo.