Contenido
- Pérdida de respuesta
- Monitoreo de fármacos terapéuticos
- Cuándo se puede utilizar la monitorización de fármacos
- Cuando regresen los resultados
- The Twist: Drug Anticuerpos
- Rentabilidad de la monitorización de fármacos
Este problema de pérdida de respuesta ha llevado a los médicos a comenzar a buscar formas de prevenirlo antes de que provoque un empeoramiento de los síntomas o la pérdida de la remisión. Una forma de predecir una pérdida de respuesta es con la monitorización terapéutica de fármacos (TDM). La idea es que al verificar la cantidad de medicamento que hay en la sangre en un momento específico después de la última dosis, se puede predecir una pérdida de respuesta.
El uso de la monitorización de fármacos terapéuticos no está totalmente de acuerdo con todos los gastroenterólogos o especialistas en EII. Hay preguntas sobre cuándo es apropiado, qué pacientes deben hacerse la prueba y qué podrían significar los resultados de las pruebas. Este artículo definirá los diferentes tipos de pérdida de respuesta, cómo y cuándo se suele realizar la monitorización de fármacos y cuánto puede costar.
Pérdida de respuesta
Con cualquiera de estos medicamentos, hay pacientes que inicialmente no responderán. De hecho, una cuarta parte de los pacientes entran en esta categoría, según el gran estudio más reciente realizado sobre el tratamiento de la enfermedad de Crohn.
No es específico de los productos biológicos, pero la pérdida de respuesta puede ocurrir con otras clases de medicamentos que se usan para tratar la EII. También es común que los pacientes tengan una respuesta parcial. Medir los niveles del fármaco puede ser una estrategia importante para los pacientes que han perdido la respuesta o la están perdiendo. Cuando se considera la monitorización de fármacos terapéuticos, puede ser para determinar si un paciente está experimentando uno de los dos tipos diferentes de pérdida de respuesta: falta de respuesta primaria y pérdida secundaria de respuesta.
No respuesta primaria
Los medicamentos biológicos generalmente se inician con una dosis de inducción, que es una dosis mayor que la dosis de mantenimiento (administrada a intervalos regulares). Esto podría administrarse como una infusión por vía intravenosa o podría ser una serie de infusiones o inyecciones administradas durante un período de semanas. Cada biológico tiene una dosis de carga y un período de tiempo diferentes en el que se administra. Cuando un paciente no responde (es decir, tiene alguna mejoría en los síntomas) o solo tiene una respuesta parcial a esta dosis de carga inicial del fármaco, se denomina falta de respuesta primaria.
Muchos biológicos tardan en comenzar a funcionar, por lo que generalmente no se sabe si un paciente no responde hasta entre ocho y 14 semanas después de la inducción. Sin embargo, no hay acuerdo entre los investigadores sobre cómo definir una pérdida de respuesta.
Para los medicamentos contra el factor de necrosis tumoral (TNF), se ha demostrado que la falta de respuesta primaria ocurre en hasta el 20% de los pacientes en la experiencia del mundo real y el 40% de los pacientes en los ensayos clínicos. A menudo tienen una falta de respuesta primaria son aquellos que han tenido EII durante mucho tiempo, que fuman y que pueden tener ciertas mutaciones genéticas. Sin embargo, la falta de respuesta primaria no siempre depende de la clase. Es decir, el uso de otro fármaco de la misma clase (como otro fármaco anti-TNF) no siempre resulta en otra falta de respuesta.
Pérdida de respuesta secundaria
En la pérdida secundaria de respuesta, el paciente mejora al principio y luego, después de un período de tiempo, el medicamento parece dejar de funcionar. Esto es durante el período de mantenimiento, cuando el medicamento se administra según las pautas a intervalos regulares. Los pacientes pueden experimentar una reaparición de los síntomas nuevamente después del período de inducción inicial.
Se ha demostrado que la tasa de pérdida secundaria de respuesta después de 12 meses con tratamientos anti-TNF oscila entre aproximadamente el 20 y el 40%. La pérdida de respuesta podría resultar en la decisión de aumentar la dosis, agregar otro medicamento al régimen ( una co-terapia), o pruebe otra terapia por completo. O, en algunos casos, se podría decidir adoptar un enfoque de observación y espera, porque la pérdida de respuesta podría no continuar.
Monitoreo de fármacos terapéuticos
La monitorización terapéutica de fármacos es el proceso de medir los niveles de fármacos en sangre, que también se denomina concentración sérica de fármacos. El control de drogas se realiza con un análisis de sangre. La sangre se extrae durante un período de tiempo específico, generalmente unos días antes de la siguiente dosis del medicamento.Luego se envía a un laboratorio que puede completar el análisis.
El nivel de un fármaco en el cuerpo sigue un curso determinado, que varía según el fármaco. Los niveles de fármaco aumentan hasta cierto punto y luego disminuyen nuevamente, lo que generalmente significa que es hora de la siguiente dosis. El tiempo entre dosis se decide en función de los resultados de los ensayos clínicos, con el fin de mantener el nivel del fármaco lo más estable posible en el organismo. Esto es para evitar que la inflamación y los síntomas de la EII regresen.
Sin embargo, aunque los niveles de fármaco pueden seguir un curso algo predecible, no es el mismo para todos los pacientes. Ahí es donde el monitoreo de drogas tiene un papel. La concentración más baja de un fármaco en el cuerpo se denomina nivel mínimo o concentración mínima. Cuando se alcanza el nivel mínimo, es el momento de administrar la siguiente dosis del fármaco para volver a aumentar los niveles. El nivel mínimo está individualizado y varía según una serie de factores diferentes que pueden incluir el género, la gravedad de la enfermedad y la capacidad individual del paciente para eliminar el fármaco del organismo.
Si se piensa que el nivel mínimo podría no ser el esperado, por ejemplo, porque los síntomas están regresando, se puede realizar un análisis de sangre. El análisis de sangre se puede usar para determinar el nivel de fármaco en el cuerpo y si es más bajo o más alto de lo esperado y / o necesario.
Cuándo se puede utilizar la monitorización de fármacos
Cuándo y con qué frecuencia usar la monitorización de fármacos terapéuticos, y qué tan útil es para guiar las decisiones de tratamiento, es un área de debate activo. Algunos estudios han demostrado que un nivel sérico de un fármaco que es bajo o incluso demasiado bajo para medirlo se asocia con una pérdida de respuesta. La monitorización de fármacos se utiliza a menudo para medir los niveles de los medicamentos anti-TNF (como Cimzia, Humira, Remicade, Simponi y sus biosimilares). También se puede usar para otros tipos de productos biológicos, como Vedolizumab y Stelara.
Se puede usar una prueba de suero sanguíneo para medir los niveles de fármaco después del período de inducción, para asegurarse de que el fármaco está alcanzando el nivel apropiado. Después de eso, los niveles mínimos pueden medirse en otros momentos, lo que queda a discreción de los proveedores de atención médica. Existe un debate sobre si la monitorización debe realizarse de forma rutinaria o solo cuando parece haber una razón para hacerlo, como cuando los síntomas de la EII reaparecen.
Algunos estudios publicados recomiendan que la monitorización de fármacos se realice en estos momentos:
- Cuando hay una falta de respuesta primaria
- Cuando hay una pérdida secundaria de respuesta
- En algún momento durante el primer año de terapia de mantenimiento
- Al reiniciar la terapia con un medicamento después de suspenderlo por un tiempo
Cuando regresen los resultados
No solo existe una falta de consenso sobre cuándo utilizar la monitorización farmacológica, sino que también existe un debate continuo sobre cómo se deben interpretar los resultados y cuándo deben conducir a un cambio en la terapia. Un cambio podría significar administrar el medicamento con más frecuencia, agregar un medicamento auxiliar (una co-terapia) o cambiar a un medicamento diferente. También se podría decidir no hacer nada durante uno o más ciclos de tratamiento y volver a medir.
Estas decisiones deben tomarse teniendo en cuenta toda la información disponible y hablando con el equipo de atención médica. Los médicos pueden consultar declaraciones de consenso de paneles de expertos o colegas o confiar en su propia experiencia para hacer recomendaciones.
The Twist: Drug Anticuerpos
Con ciertos productos biológicos, especialmente los medicamentos anti-TNF, algunas personas pueden desarrollar anticuerpos contra el fármaco. Esta es una respuesta inmune a la droga. Podría tener alguna influencia sobre cómo se continúa o se cambia el tratamiento. Tener anticuerpos contra un fármaco podría significar que el fármaco funciona con menos eficacia para tratar la enfermedad. También podría significar que puede ocurrir un evento adverso al tomar el medicamento, como una reacción alérgica. En algunos casos, estos eventos adversos pueden ser graves.
Cuando hay anticuerpos pero el nivel mínimo es bueno, es posible que no haya ninguna razón para realizar un cambio. Sin embargo, si se encuentra que los niveles de anticuerpos antidrogas son altos, podría haber una razón para reconsiderar el medicamento porque también podría estar asociado con una pérdida de respuesta.
Rentabilidad de la monitorización de fármacos
Un argumento sobre el uso de la monitorización de drogas es el costo asociado. Monitorear los niveles de los medicamentos parece una buena idea y, debido a que es un análisis de sangre, es algo que se puede hacer rápida y fácilmente para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, puede ser o no rentable controlar los niveles de fármaco de forma proactiva, es decir, fuera de los momentos en que se considera más útil o necesario (como después de la inducción).
Por un lado, monitorear de cerca los niveles de los medicamentos y los anticuerpos podría ayudar a predecir cuándo podría ser probable una pérdida de respuesta. Actuar para hacer un cambio en la terapia antes de que deje de funcionar podría ahorrar los costos asociados con un brote, como hospitalizaciones o incluso cirugía. Por otro lado, el seguimiento podría resultar caro para los pacientes y las compañías de seguros. Es posible que las pruebas repetidas durante la remisión no arrojen ninguna respuesta y, sin embargo, incurran en el mismo costo.
La Asociación Estadounidense de Gastroenterología (AGA, por sus siglas en inglés) tiene pautas sobre la monitorización de fármacos terapéuticos en pacientes con EII, sin embargo, muchas grandes compañías de seguros no siguen estas pautas o no tienen una política en vigor con respecto a la monitorización de fármacos. Eso significa que, en algunos casos, la compañía de seguros podría negarse a cubrir el costo de la prueba. Hay varios factores diferentes que podrían afectar el costo de la prueba, pero en muchos casos podría estar entre $ 200 y $ 300 en los Estados Unidos.
Puede ser necesario que el equipo de atención médica presente trámites y haga llamadas telefónicas para que el seguro cubra la prueba. Cuando hable de la prueba con una compañía de seguros, puede ser útil hacer referencia a las pautas de la AGA. También puede ser útil para los proveedores de atención médica abordar los numerosos estudios que han demostrado que la monitorización de fármacos terapéuticos es rentable.
Incluso después de implementar estas medidas, es posible que los pacientes sean responsables de parte del costo de la prueba. Llamar al número de teléfono de la compañía de seguros (que se encuentra en el reverso de la tarjeta del seguro) ayudará a obtener más información sobre las políticas con respecto al control de drogas.
Una palabra de Verywell
Si la monitorización de fármacos terapéuticos parece confusa, es porque lo es. Incluso los especialistas prominentes en EII no están de acuerdo sobre cómo se debe usar, en qué pacientes y qué significan los resultados. Sin embargo, existe evidencia de que la monitorización de fármacos puede ser una medida de ahorro de costes, especialmente a largo plazo. Aquellos con EII querrán preguntar a sus proveedores de atención médica sobre el monitoreo de medicamentos, con qué frecuencia es necesario y cómo y dónde se puede realizar. La compañía de seguros puede tener un proveedor preferido para las pruebas de control de drogas, lo que significa que podría ser necesario trabajar con ese laboratorio para extraer la sangre y enviarla al laboratorio correspondiente.
En algunos casos, puede ser necesaria perseverancia por parte del equipo de atención médica para garantizar que el seguro cubra el costo, o parte del costo, de la prueba. Sin embargo, puede valer la pena el tiempo y la energía para trabajar con la compañía de seguros porque el monitoreo de medicamentos puede resultar útil para tomar decisiones sobre la terapia.