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La leucemia linfocítica crónica (LLC) es un cáncer de crecimiento lento que suele comenzar en la médula ósea y se extiende a la sangre. A menudo, se sospecha por primera vez en una persona que no presenta síntomas, durante un análisis de sangre de rutina. Las pruebas adicionales ayudan a confirmar el diagnóstico y clasificar la CLL en grupos de riesgo bajo a alto. A menudo, la CLL no causa ningún síntoma durante al menos algunos años y no requiere tratamiento inmediato. Una vez que se necesita tratamiento, existen muchas opciones para ayudar a controlar la enfermedad.En más del 95% de las personas con CLL, el cáncer se desarrolla en una línea de glóbulos blancos denominados linfocitos B. De hecho, algunas de las terapias utilizadas en el tratamiento de diferentes tipos de linfoma de células B también se utilizan en la CLL.
Síntomas
Un recuento alto de glóbulos blancos (linfocitos) inexplicable es la pista más común que lleva a un médico a considerar un diagnóstico de CLL. A menudo, una persona no presenta síntomas relacionados con la CLL en el momento del diagnóstico.
Las personas con tipos más agresivos de CLL y aquellas con una enfermedad más avanzada pueden mostrar cualquier número de signos y síntomas, incluido uno o una combinación de los siguientes:
- Fatiga, sentirse agotado, menos capaz de hacer ejercicio
- Ganglios linfáticos inflamados
- Infecciones frecuentes
- Dolor, presión o plenitud en el abdomen.
- Problemas de sangrado
También son posibles los denominados síntomas sistémicos, incluidos los siguientes, que se denominan "síntomas B":
- Fiebre / escalofríos
- Sudores nocturnos
- Pérdida de peso
Sin embargo, ninguno de los síntomas anteriores es específico de la CLL.
Diagnóstico
El proceso de diagnóstico comienza con una cita con su médico. Es posible que tenga síntomas o que aparezcan signos de CLL en sus análisis de sangre de rutina y que justifiquen un análisis adicional.
Historial médico y examen físico
Durante un historial médico completo, su médico le preguntará acerca de los síntomas, los posibles factores de riesgo, el historial médico familiar y su salud general.
Durante el examen físico, su médico buscará posibles signos de CLL y otros problemas de salud, especialmente ganglios linfáticos agrandados, cualquier hallazgo que pueda sugerir un agrandamiento del bazo en el abdomen y otras áreas que podrían verse afectadas.
Análisis de sangre y trabajo de laboratorio
El hemograma completo o CBC mide las diferentes células de la sangre, como los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas. Tener más de 10,000 linfocitos / mm³ (por milímetro cúbico) de sangre sugiere CLL, pero se necesitan otras pruebas para saberlo con certeza.
Si su recuento sanguíneo sugiere CLL, es posible que lo deriven a un hematólogo para que realice pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico y determinar el grupo de riesgo de su CLL.
La CLL generalmente se diagnostica con análisis de sangre, en lugar de pruebas de médula ósea, porque las células cancerosas se encuentran fácilmente en la sangre.
La citometría de flujo utiliza una máquina que busca ciertos marcadores en las células que ayudan a determinar qué tipos de células son. La citometría de flujo se puede realizar con muestras de sangre, muestras de médula ósea u otros líquidos.
Por lo general, no se necesita una biopsia de médula ósea para diagnosticar la CLL, pero se realiza en ciertos casos, como antes de comenzar el tratamiento de CLL, o cuando ha habido un cambio importante en la progresión de la enfermedad u otros casos determinados.
Se pueden realizar otros análisis de sangre para ayudar a encontrar problemas hepáticos o renales que podrían ayudar a dirigir a su equipo médico hacia un tratamiento u otro. Es posible que se analicen sus niveles de inmunoglobulina (anticuerpos) en sangre para ver si tiene suficientes anticuerpos para combatir infecciones, especialmente si las infecciones frecuentes son parte de su historial. Aún así, se pueden realizar otros análisis de sangre como parte de tratar de determinar las características de riesgo de su CLL.
Pruebas genéticas y moleculares
Cada una de nuestras células tiene normalmente 46 cromosomas, 23 de cada padre, que contienen muchos genes. Cada cromosoma tiene un número y se nombran los genes dentro de cada cromosoma. Para la CLL, son importantes muchos cromosomas y genes diferentes, incluidos los cromosomas 13, 11 o 17, y genes como p53 e IGHV.
A veces, las células de CLL tienen cambios cromosómicos como resultado de que parte del cromosoma falta o se elimina. Las deleciones en partes de los cromosomas 13, 11 o 17 están asociadas con CLL. La eliminación de parte del cromosoma 17 está relacionada con un mal pronóstico. Otros cambios cromosómicos menos comunes incluyen una copia adicional del cromosoma 12 (trisomía 12) o una translocación o intercambio de ADN entre los cromosomas 11 y 14, que se indica como t (11; 14).
Algunos estudios analizan los cambios cromosómicos, mientras que otros buscan cambios en genes específicos. Ciertas pruebas que buscan cambios cromosómicos requieren que las células cancerosas comiencen a dividirse en el laboratorio, por lo que todo el proceso puede llevar bastante tiempo antes de obtener resultados.
La prueba de hibridación in situ fluorescente (FISH) es excelente para la CLL porque puede usarse para observar los cromosomas y el ADN de las células de CLL sin tener que hacer crecer las células en el laboratorio y puede producir resultados más rápidamente que la citogenética.
Los marcadores adicionales de importancia en la CLL incluyen el estado de mutación IGHV y P53:
- Las inmunoglobulinas son los anticuerpos que ayudan a su cuerpo a combatir las infecciones y están formadas por cadenas ligeras y cadenas pesadas. El hecho de que el gen de la región variable de la cadena pesada de inmunoglobulina (IGHV o IgVH) esté mutado o no puede ser un detalle importante en la planificación de los tratamientos que probablemente valgan la pena.
- Las anomalías en el gen TP53, que se considera un supresor de tumores, también son importantes para orientar las decisiones de tratamiento. Por ejemplo, es menos probable que las personas con mutaciones de p53 obtengan buenos resultados con una quimioinmunoterapia basada en fludarabina (p. Ej., FCR, que se analiza a continuación) que con un agente nuevo. La mutación P53 a menudo va acompañada de una deleción en el cromosoma 17 (deleción 17p).
Esta información de las pruebas genéticas y moleculares puede ser útil para determinar el pronóstico de una persona, pero debe analizarse junto con otros factores en la toma de decisiones compartida que se produce antes del tratamiento.
La estadificación se refiere al grado de progresión de la CLL, o la cantidad de células CLL en el cuerpo y el impacto de esa carga. La estadificación se usa en la CLL (p. Ej., Los sistemas Rai y Binet); sin embargo, el resultado para una persona con CLL depende de otra información, como los resultados de las pruebas de laboratorio y las pruebas por imágenes.
Tratamiento
El tratamiento elegido dependerá de muchos factores y de la etapa de la CLL.
Mira y espera
En las primeras etapas de la CLL, un período sin tratamiento, referido a una espera vigilante, o observar y esperar, se considera la mejor opción. Hasta el 40% de las personas tratadas inicialmente mediante vigilancia y espera no recibirán ninguna terapia contra la CLL durante su vida.
La espera vigilante no es sinónimo de tratamiento previo y no empeora los resultados; Hasta ahora, no se ha demostrado que el tratamiento antes de que una persona cumpla los criterios establecidos para el tratamiento produzca remisiones más prolongadas o mejores resultados.
En cambio, los recuentos sanguíneos se realizan con bastante regularidad y el tratamiento se inicia si los síntomas constitucionales (fiebre, sudores nocturnos, fatiga, pérdida de peso superior al 10 por ciento de la masa corporal), fatiga progresiva, insuficiencia progresiva de la médula ósea (con un nivel bajo de glóbulos rojos o recuento de plaquetas), ganglios linfáticos dolorosamente agrandados, un hígado y / o bazo significativamente agrandados, o un recuento muy alto de glóbulos blancos.
Quimioinmunoterapia
Tradicionalmente se ha considerado que un grupo selecto de pacientes (jóvenes, en forma, con IGHV mutado, sin del (17p) / TP53 o del (11q)) son los que más se benefician de un curso definido de terapia con fludarabina, ciclofosfamida y rituximab, el combinación conocida como FCR, que logra remisiones duraderas para muchos pacientes.
Cada vez más, el uso de nuevos agentes como ibrutinib o venetoclax (en lugar de quimioterapia) en regímenes con anticuerpos monoclonales (como rituximab u obinutuzumab) se está considerando entre las opciones en escenarios apropiados.
Agentes nuevos y combinaciones
La terapia inicial más eficaz para los adultos mayores en forma (mayores de 65 años) con CLL no se ha establecido definitivamente. Para los adultos mayores frágiles, el ibrutinib solo se considera a menudo cuando no existen otras afecciones de salud que impidan o causen inquietudes sobre su uso.
Las opciones aprobadas ahora incluyen agentes novedosos como ibrutinib y combinaciones de agentes novedosos con anticuerpos monoclonales dirigidos contra CD20. Tanto ibrutinib como venetoclax se pueden usar en combinación con anticuerpos monoclonales dirigidos contra CD20.
Se ha establecido la eficacia y seguridad de ibrutinib solo en pacientes de 65 años o más con LLC no tratados previamente, y los datos respaldan el uso continuo de ibrutinib en ausencia de progresión o toxicidad. Se sigue explorando la función de la adición de un anticuerpo monoclonal (que se dirige al marcador CD20 en las células de CLL) al ibrutinib.
Una palabra de Verywell
La introducción de nuevas terapias dirigidas que inhiben vías importantes en el proceso de la enfermedad de CLL ha cambiado el panorama del tratamiento de la enfermedad. Los agentes más nuevos incluyen ibrutinib, idelalisib y venetoclax, y estos agentes han informado resultados excelentes, incluso en pacientes con una enfermedad de alto riesgo como la deleción 17p o la deleción TP53.
Sin embargo, los problemas de enfermedad residual, resistencia adquirida y la falta de una respuesta prolongada y agradable en pacientes con enfermedad de alto riesgo siguen siendo preocupaciones. Además, a pesar de este progreso considerable, se desconoce mucho sobre la selección del mejor tratamiento y la secuencia de terapias para diferentes grupos de personas. En resumen, se han logrado enormes avances en los últimos años, pero todavía hay margen de mejora.
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