Lo que necesita saber sobre el coseguro

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Autor: Judy Howell
Fecha De Creación: 6 Mes De Julio 2021
Fecha De Actualización: 16 Noviembre 2024
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COMO FUNCIONA EL SEGURO MEDICO EN ESTADOS UNIDOS | COSAS QUE DEBES SABER ! AL DETALLE EXPLICADO
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Contenido

El coseguro es un tipo de costo compartido en el que el paciente paga un porcentaje de la factura médica y su aseguradora paga un porcentaje.

¿Qué es el coseguro?

La mayoría de las pólizas de seguro médico requieren que el paciente pague un porcentaje del costo de los servicios relacionados con la salud cubiertos después de que se haya alcanzado el deducible anual. Este es el coseguro. El coseguro a menudo asciende a alrededor del 20% al 30% de lo que aprueba el plan de salud. El plan de salud pagará el 70% al 80% restante. El porcentaje de coseguro generalmente se aplica además del deducible, que debe pagarse antes de que la compañía de seguros pague algo por su parte. Solo después de que el deducible se haya pagado en su totalidad, estará compartiendo el costo de su atención con su plan de salud mediante el pago del coseguro (esto no se aplica a los servicios que están cubiertos en su totalidad sin un deducible, incluida cierta atención preventiva, oa los servicios que están cubiertos con un copago, como visitas al médico en muchos planes, en lugar de coseguro).


Desembolso máximo

El coseguro se aplica al desembolso máximo anual de un paciente. El desembolso máximo anual es lo máximo que la compañía de seguros médicos puede exigir que un paciente pague en costos compartidos (deducible, copagos y coseguro) durante el transcurso del año.

Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, todos los planes que no tienen derechos adquiridos o abuelos están limitados por límites máximos de desembolso personal determinados por el gobierno federal, aplicables al tratamiento dentro de la red para beneficios de salud esenciales, aunque los planes a menudo establecen máximos de desembolso personal. que son más bajos que el límite federal (para los planes de salud de 2020, el límite es de $ 8,150 para una persona y $ 16,300 para una familia).

Una vez que los deducibles, copagos y coseguro de un paciente pagados por un año en particular se suman al desembolso máximo, los requisitos de costos compartidos del paciente se terminan para ese año en particular. Luego del cumplimiento del máximo de desembolso personal, el plan de salud luego paga todo el costo de la atención cubierta dentro de la red durante el resto del año, lo que significa que el porcentaje de coseguro del paciente cae al 0%.


A continuación, se muestra un ejemplo de cómo funciona el coseguro:

Shawn tiene un plan de salud con un deducible anual de $ 1,500 y un coseguro del 20% hasta un desembolso directo máximo de $ 3,000. En febrero, Shawn necesita puntos de sutura en el dedo y la cantidad aprobada según las tarifas negociadas por la red de su póliza es de $ 2,400. Shawn tiene que pagar los primeros $ 1,500 (su deducible) y luego pagará el 20% de la factura restante de $ 900, que asciende a $ 180. Eso significa que pagará un total de $ 1,680 por los puntos y su póliza de seguro pagará $ 720.

Luego, en julio, Shawn termina necesitando una cirugía de rodilla y el costo negociado por la red para el procedimiento es de $ 16,000. Shawn ya alcanzó su deducible anual, por lo que solo tiene que pagar el coseguro. El veinte por ciento de $ 16,000 es $ 3,200, pero Shawn no tiene que pagar todo eso porque su plan tiene un desembolso máximo de $ 3,000 por año. Ya pagó $ 1,680 por los puntos, por lo que solo tiene que pagar otros $ 1,320 por la cirugía de rodilla (la diferencia entre $ 3,000 y $ 1,680 que ya pagó). Después de eso, su seguro comenzará a cubrir el 100% de sus reclamos aprobados durante el resto del año. Entonces, por la cirugía de rodilla, Shawn paga $ 1,320 y su seguro paga $ 14,680.


Cálculo del coseguro de su seguro médico

Los deducibles y copagos son cantidades fijas de dinero. Por lo tanto, no es muy difícil calcular cuánto se debe. Un copago de $ 50 por un medicamento recetado costará $ 50 sin importar cuánto cueste el medicamento (la mayoría de los planes de salud dividen los medicamentos en diferentes niveles, los medicamentos de mayor costo tienen copagos más altos, y los medicamentos de mayor costo a menudo se cubren con coseguro en lugar de un copago ).

Pero calcular el monto del coseguro de un seguro médico es un poco más complicado, ya que el coseguro es un porcentaje del costo total del servicio, en lugar de un monto fijo. Por lo tanto, el coseguro será diferente con cada servicio individual recibido. Si el servicio de atención médica recibido es relativamente barato, entonces el monto del coseguro también será relativamente pequeño. Sin embargo, si el servicio de atención médica recibido fue costoso, el coseguro terminará siendo costoso también.

Pero como se señaló en el ejemplo anterior, el máximo de desembolso personal en el plan es el factor limitante. Si su póliza incluye un coseguro del 20%, eso no significa que pague el 20% de todos sus costos durante el año; una vez que sus gastos alcancen el máximo de desembolso personal para el año, no tendrá que pagar más ( siempre que permanezca dentro de la red y cumpla con cosas como los requisitos de autorización previa).

Coseguro de la Parte B de Medicare: una excepción a la regla de gastos máximos de bolsillo

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio implementó reglas que limitan los gastos máximos de bolsillo en todos los planes de salud sin derechos adquiridos (y las regulaciones posteriores permitieron que los planes con derechos adquiridos permanecieran vigentes; los planes con abuela tampoco están sujetos a los límites de la ley sobre los gastos máximos de bolsillo). ).

Pero Medicare no está sujeto a las reglas de la ACA para los límites de desembolso personal. Y Medicare Original por sí solo (sin un plan Medigap, un plan complementario patrocinado por el empleador o cobertura adicional de Medicaid) no tiene ningún límite en los costos de bolsillo.

La Parte B de Medicare tiene un pequeño deducible y luego un coseguro del 20% sin límite en cuanto al monto de la factura. La Parte B cubre la atención ambulatoria, pero eso incluye algunos servicios continuos de alto costo, como la diálisis. La mayoría de los beneficiarios de Medicare tienen cobertura suplementaria (o Medicare Advantage, que tiene un límite en los costos de bolsillo). Pero sin cobertura complementaria, el coseguro puede sumar una cantidad significativa en costos de bolsillo.

La Parte A de Medicare tiene un deducible por período de beneficios que cubre 60 días en el hospital, pero luego el paciente tiene que comenzar a pagar parte de la factura y no hay límite sobre qué tan altos pueden llegar los costos de bolsillo del paciente (por cierto , Medicare se refiere al costo hospitalario por día del paciente como "coseguro", pero es una cantidad fija (más como un copago) en lugar de un porcentaje de la factura total). Como es el caso de la Parte B, los gastos de bolsillo pueden volverse inmanejables en caso de una estadía prolongada en el hospital, a menos que el paciente tenga una cobertura complementaria además de Medicare.

Aprenda a calcular el coseguro de su seguro médico.