Contenido
- Servicios ambulatorios
- Manejo de enfermedades crónicas, atención de bienestar y servicios preventivos
- Servicios de emergencia
- Hospitalización
- Servicios de laboratorio
- Atención de maternidad y recién nacidos
- Tratamiento de salud mental y abuso de sustancias
- Servicios pediátricos, incluida la atención dental y de la vista para niños
- Medicamentos con receta
- Servicios de rehabilitación y habilitación
- Dentro de las categorías de EHB, los estados definen qué debe cubrirse
Los requisitos estatales que son más completos que la ACA todavía se aplican, pero en todos los estados, la ACA ha establecido estándares mínimos. Los Beneficios de salud esenciales (EHB) son diez tipos de atención médica que deben estar cubiertos, sin límites en dólares para los beneficios anuales o de por vida, en todos los planes médicos principales individuales y para grupos pequeños con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores. Los EHB están cubiertos independientemente de si el plan se vende a través del intercambio o fuera de él.
Los planes con derechos adquiridos y con derechos adquiridos aún existen, pero tenían fechas de vigencia anteriores a 2014. Por lo tanto, los requisitos de EHB no se aplican a los planes con derechos adquiridos y derechos adquiridos, con la excepción de la atención preventiva, que debe cubrirse en los casos con derechos adquiridos pero no con derechos adquiridos. Los requisitos de EHB tampoco se aplican a los planes para grupos grandes (en la mayoría de los estados, "grupo grande" significa 50 o más empleados, aunque hay cuatro estados donde el umbral es de más de 100 empleados). Esto es lo que son los EHB y cómo funcionan.
Servicios ambulatorios
Esto incluye visitas a consultorios médicos y clínicas, así como atención hospitalaria brindada de manera ambulatoria ("ambulatorio" se refiere a caminar, por lo que se refiere a servicios no hospitalarios. Las personas a veces asumen que los servicios ambulatorios se refieren a ambulancias y transporte de emergencia, pero ese no es el caso).
Manejo de enfermedades crónicas, atención de bienestar y servicios preventivos
La atención preventiva está cubierta sin costo compartido para el paciente (es decir, la compañía de seguros paga el costo total), pero solo si el servicio preventivo en cuestión está en la lista de atención preventiva cubierta.
Hay cuatro agencias cuyas recomendaciones se utilizan para crear la lista de atención preventiva cubierta. Estas agencias incluyen el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPTF), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), el Proyecto Bright Futures de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) y el Comité de HRSA y el Instituto de Medicina (IOM) sobre mujeres servicios preventivos clínicos. La lista se desarrolla principalmente en función de los servicios que reciben una calificación "A" o "B" del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF). La detección del cáncer de mama para mujeres de 40 a 49 años solo tiene un Calificación "C" de la USPSTF, pero se hizo una excepción para incluirla en la lista de servicios preventivos cubiertos bajo la ACA.
Además de las pautas de la USPSTF, el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC proporciona recomendaciones de vacunas, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) proporciona recomendaciones adicionales para la atención preventiva para mujeres, bebés y niños.
La anticoncepción está cubierta por la atención preventiva, lo que significa que está disponible sin costo para el asegurado. Pero los planes de seguro médico solo deben cubrir al menos una versión de cada uno de los tipos de anticonceptivos femeninos aprobados por la FDA.
Servicios de emergencia
Aunque las compañías de seguros médicos pueden limitar la mayor parte de la cobertura a los proveedores de la red, eso no es cierto para los servicios de emergencia.
Su aseguradora de salud no puede imponer costos compartidos más altos para la atención de la sala de emergencias de un hospital fuera de la red y debe permitirle ir a la sala de emergencias más cercana, incluso si no está en la red de su plan.
El requisito de que las aseguradoras de salud cubran el tratamiento de emergencia también se extiende al transporte en ambulancia, incluida la ambulancia aérea.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que la facturación del saldo aún puede ser un problema en situaciones de emergencia cuando se utilizan salas de emergencia o servicios de ambulancia fuera de la red. Aunque la ACA requiere que los proveedores cubran el tratamiento de emergencia en los niveles de la red. incluso si el hospital o el proveedor de ambulancias están fuera de la red, eso no obliga al hospital, a los médicos de emergencia oa la compañía de ambulancias a facturar al paciente el saldo de su factura, por encima de lo que pague la compañía de seguros del paciente.
Algunos estados han prohibido la facturación de saldos en situaciones de emergencia. La legislación para proteger a los consumidores de la facturación inesperada de saldos se ha considerado repetidamente a nivel federal, aunque no se ha promulgado nada a principios de 2020.
Hospitalización
Esto incluye la gama completa de atención hospitalaria, incluido el tratamiento de médicos y enfermeras, servicios de laboratorio y farmacia para pacientes hospitalizados y atención quirúrgica.
Servicios de laboratorio
El trabajo de laboratorio que cae dentro del alcance de la atención preventiva descrita anteriormente está cubierto sin costo compartido para el paciente.
Otros análisis de laboratorio necesarios están cubiertos por las pautas normales de costo compartido del plan.
Atención de maternidad y recién nacidos
Esto incluye toda la atención de maternidad, parto y recién nacido, aunque los controles prenatales generalmente están cubiertos por la atención preventiva (descrita anteriormente) y pueden estar cubiertos sin costo compartido para la futura madre. Según la HRSA, la atención prenatal se incluye en la categoría de atención de bienestar de la mujer. Y aunque en la mayoría de los casos se cubre una vez al año, la agencia señala que en algunos casos "pueden ser necesarias varias visitas para obtener todos los servicios preventivos recomendados necesarios".
Además de los chequeos en sí, hay algunas pruebas específicas (para diabetes gestacional, hepatitis B e incompatibilidad Rh) que están cubiertas para mujeres embarazadas en la categoría de atención preventiva, sin costo compartido.
Tratamiento de salud mental y abuso de sustancias
Esto incluye tratamiento para pacientes hospitalizados y ambulatorios para tratamientos de salud mental y abuso de sustancias.
Los requisitos de paridad de salud mental son anteriores a la ACA, aunque la ACA amplió la ley de paridad para aplicarla a los planes de mercado individuales, así como a la cobertura patrocinada por el empleador. Según el requisito de paridad, un plan de salud no puede tener límites de cobertura más restrictivos para el tratamiento de salud mental que para el tratamiento médico / quirúrgico.
Servicios pediátricos, incluida la atención dental y de la vista para niños
A diferencia de los otros EHB, los servicios dentales pediátricos no tienen que estar incluidos en los planes de seguro médico en el intercambio, siempre que también haya un plan dental pediátrico independiente disponible en el intercambio.
Los subsidios de prima no están necesariamente disponibles para ayudar a cubrir el costo del plan si se compra como cobertura independiente separada en el intercambio. Es posible que el monto del subsidio disponible no se base en la suma del costo de un plan dental independiente por separado, dependiendo de cómo se comparen las primas entre sí cuando el costo de un plan dental independiente se suma al costo de la plata. planes que no cubren los servicios dentales pediátricos.
No existe ningún requisito de que los planes de salud cubran servicios dentales o de la vista para adultos.
Medicamentos con receta
Los planes individuales y para grupos pequeños deben cubrir los medicamentos recetados, y sus formularios deben incluir al menos un medicamento en cada categoría y clase de la Farmacopea de los Estados Unidos (USP) (o más, si el plan de referencia del estado incluye más).
Los formularios también se desarrollan con aportes de los comités de farmacia y terapéutica (P&T), pero pueden variar considerablemente de una aseguradora de salud a otra.
Según las pautas de atención preventiva descritas anteriormente, los planes de salud deben cubrir, sin costo alguno para el asegurado, al menos una versión de cada tipo de anticonceptivo femenino aprobado por la FDA.
Para otros medicamentos, se aplican las reglas de costos compartidos del plan, y los planes pueden requerir terapia escalonada (un requisito de que el asegurado comience con los medicamentos más rentables y menos riesgosos para ver si funcionan, antes de probar medicamentos más costosos y riesgosos) .
La mayoría de las aseguradoras de salud clasifican los medicamentos cubiertos en cuatro o cinco niveles. Los medicamentos de nivel uno tienen los costos de bolsillo más bajos y los medicamentos de nivel cuatro o cinco (generalmente medicamentos especializados) tienen los costos de bolsillo más altos.
Servicios de rehabilitación y habilitación
Esto incluye tanto la terapia como los dispositivos necesarios para la rehabilitación y habilitación.
Los servicios de rehabilitación se enfocan en recuperar las habilidades perdidas, como la terapia ocupacional o física después de un accidente o derrame cerebral.
Los servicios de habilitación brindan asistencia para adquirir habilidades en primer lugar, como terapia del habla o ocupacional para un niño que no habla o camina de acuerdo con las expectativas.
Por lo general, se aplican límites en la cantidad de visitas por año (aunque los planes no pueden imponer límites en dólares a los EHB, se permiten límites de visitas). En algunos estados, el límite se aplica a la combinación de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla, mientras que otros tienen límites separados para cada tipo de terapia.
Dentro de las categorías de EHB, los estados definen qué debe cubrirse
Aunque la ACA establece diez categorías de servicios que las aseguradoras individuales y de grupos pequeños deben cubrir, la ley otorga a los estados cierto margen de maniobra en términos de definir exactamente cómo debería verse esa cobertura. Cada estado puede seleccionar un plan de referencia para eso, y esos planes difieren de un estado a otro.
Entonces, aunque los beneficios de salud esenciales de la ACA están incluidos en cualquier plan individual o de grupo pequeño que cumpla con la ACA en cualquier lugar de los EE. UU., Los detalles específicos en términos de requisitos mínimos de cobertura variarán de un estado a otro.