Contenido
- Beneficios del modelo de atención primaria directa
- Desventajas del modelo de atención primaria directa
- ¿Cuánto cuesta la atención primaria directa?
- Planes inadecuados como cobertura independiente
- Atención primaria directa frente a medicina de conserjería
- Regulación de los planes de atención primaria directa
- Los miembros no pueden contribuir a las HSA
- Una palabra de Verywell
El modelo de atención primaria directa representa una pequeña fracción de la atención primaria brindada en los EE. UU. (Hay alrededor de 1,000 prácticas de atención primaria directa que brindan atención a aproximadamente 500,000 pacientes), pero está creciendo constantemente, ya que prácticamente todas esas prácticas se han abierto en los últimos años. década.
Beneficios del modelo de atención primaria directa
Un modelo de atención primaria directa permite a los médicos dedicar más tiempo a cada paciente: aproximadamente de 30 a 60 minutos por visita, en lugar de 12 a 15 minutos por visita en una clínica tradicional que depende de los reembolsos del seguro médico.
Debido a que no se ocupan del papeleo o la burocracia del seguro médico, los centros de atención primaria directa gastan menos tiempo y dinero en tareas administrativas. Y los pacientes pueden pagar una tarifa mensual y tener toda su atención primaria cubierta, sin tener que preocuparse por los deducibles o copagos separados para cada procedimiento.
La eliminación de los costos de bolsillo en el momento del servicio significa que es menos probable que los pacientes eviten buscar atención debido al costo. Combinado con la mayor cantidad de tiempo que los médicos pueden dedicar a cada paciente, un modelo de atención primaria directa podría ser más propicio para abordar de manera exhaustiva las necesidades de atención primaria de los pacientes tan pronto como surjan. Esto potencialmente puede evitar que se conviertan en situaciones que requieran atención de emergencia o de hospitalización.
Debido a que los médicos no necesitan preocuparse por si la aseguradora del paciente cubrirá los servicios de telesalud, la mayoría de las membresías directas de atención primaria permiten que los pacientes accedan a la atención a través de llamadas telefónicas, correo electrónico o videoconferencias, todo lo cual puede ser más eficiente y conveniente que en consultas personales, según la situación.
Desventajas del modelo de atención primaria directa
Los médicos que utilizan el modelo de membresía de atención primaria directa generalmente tienen entre 600 y 800 pacientes en total, a diferencia de los más de 2,000 pacientes para los médicos en una práctica de atención primaria tradicional que recibe el pago de las aseguradoras de salud en base a una tarifa por servicio.
Sin duda, esto es un beneficio para los pacientes que reciben atención bajo el modelo de atención primaria directa, pero existe la preocupación de que el modelo de atención primaria directa pueda exacerbar la escasez de médicos de atención primaria en el entorno clínico tradicional basado en seguros. (También se puede argumentar que el crecimiento del modelo de atención primaria directa podría alentar a más médicos a ingresar a la práctica familiar, ya que no tendrían que lidiar con los dolores de cabeza administrativos que a menudo afectan a los médicos en las prácticas tradicionales).
Existe la preocupación de que el modelo de atención primaria directa cree inherentemente un sistema de dos niveles, en el que las personas que no pueden pagar las membresías de atención primaria directa (además de las primas de su seguro médico) pueden tener que esperar más tiempo para una cita y recibir mucho menos tiempo con su médico durante su cita.
Debido a que la tarifa de un miembro de atención primaria directa es la misma independientemente de la cantidad de atención que use en un mes determinado, existe la preocupación de que las prácticas de atención primaria puedan estar incentivadas para limitar la atención. Y, a la inversa, los pacientes que participan en programas de membresía de atención primaria directa podrían verse incentivados a utilizar en exceso la atención, ya que esencialmente la han pagado por adelantado con su tarifa de membresía.
También es importante que los miembros de atención primaria directa comprendan cuidadosamente lo que cubren sus cuotas de membresía y que mantengan una cobertura médica importante para escenarios que están fuera del alcance del programa de atención primaria directa (pero que sería financieramente ruinoso sin cobertura). Pero los informes indican que existen algunas prácticas de atención primaria directa en las que hasta la mitad de los miembros no tienen seguro, y dependen totalmente de su membresía de atención primaria directa para su cobertura de salud.
Y si bien la suposición general es que el modelo de atención primaria directa es beneficioso para los proveedores de servicios médicos, puede haber problemas económicos con estos modelos, al igual que con los modelos tradicionales. Qliance, con sede en Seattle, considerada como la primera práctica de atención primaria directa, cerró en 2017 ante "abrumadoras dificultades financieras".
¿Cuánto cuesta la atención primaria directa?
Las membresías de atención primaria directa cuestan generalmente en el rango de $ 50 a $ 150 por mes. Estas tarifas pueden ser cubiertas por los propios miembros, pero los empleadores también pueden ofrecer membresía de atención primaria directa a sus empleados, a menudo junto con una especialización autoasegurada. plan médico de salud. Algunas membresías de atención primaria directa patrocinadas por el empleador incluyen instalaciones de atención primaria en el lugar, lo que permite a los empleados buscar atención sin tener que viajar a ningún lado y con una interrupción mínima de su jornada laboral.
Para los servicios que están totalmente cubiertos por el acuerdo de atención primaria directa, los pacientes no pagarán nada más cuando visiten al médico. Pero es importante comprender los detalles en términos de qué está cubierto por la membresía y qué no.
Algunas membresías de atención primaria directa cubren un alcance bastante limitado de servicios, mientras que otras son más extensas. Los servicios como análisis de laboratorio e imágenes pueden tener tarifas adicionales. Y aunque algunas membresías de atención primaria directa cubren el costo de los medicamentos básicos, la mayoría de los medicamentos requerirán una tarifa adicional. Pero la membresía de atención primaria directa se puede estructurar de manera que no haya un margen de beneficio en estas tarifas, y el paciente pague los costos al por mayor en lugar de los costos al por menor.
Planes inadecuados como cobertura independiente
No importa cuán completos sean los servicios de atención primaria cubiertos, los servicios médicos que van más allá de la atención primaria no estarán cubiertos por una membresía de atención primaria directa. La atención especializada, la cirugía, la atención hospitalaria, la atención de emergencia (incluido el transporte de emergencia), etc., están fuera del alcance de un plan directo de atención primaria. Dado que este es el tipo de cosas que rápidamente pueden volverse inasequibles para la persona promedio, los programas de atención primaria directa generalmente recomiendan que sus miembros también tengan una cobertura de seguro médico importante.
Los planes directos de atención primaria pueden servir como un complemento útil para un plan de salud que tiene un deducible alto y una cobertura previa al deducible limitada para la atención primaria. Por ejemplo, si su plan de seguro médico tiene un deducible de $ 5,000 y cuenta toda su atención no preventiva para el deducible, una membresía de atención primaria directa podría aumentar sus probabilidades de buscar atención médica de rutina cuando la necesite.
El costo combinado de las primas del seguro médico más la membresía de atención primaria directa podría terminar siendo más bajo que la prima de un plan de seguro médico más sólido que brinde una amplia cobertura pre-deducible para atención primaria / de rutina. [Sin embargo, como se describe a continuación, una membresía de atención primaria directa lo hará inelegible para contribuir a una cuenta de ahorros para la salud (HSA), incluso si tiene un plan de salud con deducible alto calificado para una HSA como su cobertura médica principal].
También es común que las personas combinen membresías directas de atención primaria con cobertura de salud que no cumpla con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, incluidos planes de indemnización fija, planes de ministerio de atención médica compartida y planes de salud a corto plazo que tienen deducibles bastante altos. Si bien la combinación puede cubrir la mayoría de las necesidades diarias, ciertamente puede haber brechas de cobertura que surgen cuando las personas dependen de planes que no cumplen con la ACA. Esto puede ser especialmente cierto para afecciones preexistentes, problemas médicos catastróficos y ciertos tipos de atención que están cubiertos por planes que cumplen con la ACA, pero que están excluidos de los planes que no cumplen.
Si planea combinar un plan directo de atención primaria con un plan de cobertura de salud que no es compatible con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, asegúrese de leer la letra pequeña con mucho cuidado y comprender completamente lo que no cubre sus planes combinados.
Atención primaria directa frente a medicina de conserjería
Las membresías de atención primaria directa difieren de la medicina de conserjería en varios aspectos, aunque ambos modelos se basan en la idea de que los pacientes (o, en algunos casos, sus empleadores) pagan una cuota de membresía para tener acceso a la atención médica básica. Pero mientras que las prácticas de conserjería tienden a atender a la clientela de mayores ingresos y a menudo aceptan seguros de salud además de sus tarifas de conserjería, las prácticas de atención primaria directa generalmente dependen completamente de las cuotas de membresía pagadas por los pacientes.
Regulación de los planes de atención primaria directa
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio permite específicamente que los planes de seguro médico que cumplen con la ACA brinden atención primaria a través de un plan de atención primaria directa, junto con el resto de la cobertura general que cumple con la ACA del plan de salud. Pero la mayoría de los planes de atención primaria directa son independientes membresías, separadas de los principales seguros médicos.
Se recomienda que los miembros mantengan una cobertura médica importante además de la membresía de atención primaria directa, pero no necesariamente es obligatorio. Antes de 2019, la ACA requería que prácticamente todos los estadounidenses mantuvieran un seguro médico (las membresías de atención primaria directa independientes no cumplían con este requisito) o pagaran una multa, a menos que calificaran para una exención. Pero la sanción por no tener seguro médico se eliminó después de finales de 2018, por lo que ya no existe una sanción para las personas que dependen únicamente de una membresía de atención primaria directa (a menos que estén en Massachusetts, Nueva Jersey, California, Rhode Island, o el Distrito de Columbia, todos los cuales imponen sanciones a los residentes sin seguro a partir de 2020).
El gobierno federal no considera que los planes de atención primaria directa independientes sean un seguro de salud, por lo que no están regulados por las leyes federales de seguros de salud. Algunos estados tienen regulaciones que se aplican a los planes de atención primaria directa, pero a partir de 2018, había leyes en 24 estados que eximían específicamente a los planes de atención primaria directa de las leyes de seguros del estado y la supervisión regulatoria (esto había aumentado a 28 estados en 2019) . Varios de esos estados tienen protecciones explícitas al consumidor incorporadas en sus leyes. Pero en algunos de ellos, por ejemplo, no hay reglas que impidan que los planes directos de atención primaria dejen pacientes si comienzan a utilizar una cantidad cada vez mayor de servicios.
Algunos estados que eximen a los planes directos de atención primaria de la supervisión de los seguros han impuesto otras restricciones. Por ejemplo, Colorado promulgó una legislación en 2017 para eximir a los planes de atención primaria directa de las leyes de seguros del estado, pero el estado prohíbe que las prácticas de atención primaria directa inscriban a miembros que tienen cobertura de Medicaid de Colorado (la atención primaria directa es particularmente popular en Colorado; el estado es el hogar al 2% de la población de EE. UU., pero aproximadamente al 10% de las clínicas de atención primaria directa del país).
Sin embargo, hay otros estados que han asumido un papel activo en la supervisión de los planes directos de atención primaria, con importantes protecciones al consumidor. Si está considerando un plan de atención primaria directa, vale la pena que se comunique con el departamento de seguros de su estado y pregunte si, y en qué medida, los planes de atención primaria directa están regulados dentro del estado.
Los miembros no pueden contribuir a las HSA
Las personas que están inscritas en planes de salud con deducibles altos (HDHP) pueden contribuir con dinero antes de impuestos a una cuenta de ahorros para la salud. HDHP es un término específico del IRS; no significa ningún plan con un deducible alto.
Y el IRS tiene reglas muy específicas sobre qué otra cobertura puede tener una persona (además del HDHP) y seguir siendo elegible para contribuir a una HSA. Se limita a la cobertura complementaria para accidentes, atención dental, de la vista, discapacidad y atención a largo plazo, así como a la cobertura de compensación para trabajadores, un plan de enfermedad específica / crítica o un plan de indemnización fijo.
Pero no hay excepción para los planes directos de atención primaria. Eso significa que las personas inscritas en estos planes no son elegibles para contribuir a una HSA, incluso si tienen cobertura HDHP y de lo contrario serían elegibles para una HSA.
Se han presentado proyectos de ley en el Congreso para cambiar las reglas con respecto a las HSA y la atención primaria directa, pero ninguno ha sido aprobado. Algunos se han centrado en permitir que las personas con HDHP contribuyan a las HSA incluso si tienen membresías directas de atención primaria. Otros han incluido disposiciones que habrían permitido a las personas usar fondos de la HSA para pagar cuotas directas de membresía de atención primaria.
En 2019, el presidente Trump emitió una orden ejecutiva que ordena al Departamento del Tesoro proponer nuevas regulaciones que permitirían que las tarifas directas de membresía de atención primaria se contabilicen como gastos médicos que puedan deducirse de impuestos, lo que permitiría a las personas usar los fondos de la HSA para cubrir la membresía. honorarios.
Cuando se finalicen estas regulaciones, podrían ser útiles para las personas que ya han acumulado fondos de HSA y desean usarlos para pagar cuotas directas de membresía de atención primaria, incluso sin un cambio de regla para permitir que las personas contribuyan a las HSA cuando tienen Care membresías además de su HDHP. Debido a que no hay disposiciones de "úselo o piérdalo" con las HSA, las personas pueden continuar usando los fondos de la HSA mucho después de que ya no estén cubiertos por un HDHP y sean elegibles para hacer contribuciones a la HSA.
Una palabra de Verywell
El seguro médico y la atención médica son costosos. Las primas y los gastos de bolsillo continúan aumentando, y las familias tienen que hacer malabarismos cada vez más con sus gastos para cubrir el costo de la atención médica. Las membresías de atención primaria directa pueden ofrecer la oportunidad de tener acceso a la atención primaria por una tarifa mensual asequible y con funciones convenientes como consultas por teléfono, correo electrónico y video. Pero es importante comprender la letra pequeña de cualquier plan que esté considerando y saber cómo su estado regula estos planes. No importa cuán impresionantes sean los servicios incluidos en un plan de atención primaria directa, es esencial que también mantenga una cobertura médica importante. El costo de la atención no primaria, si lo necesita y cuando lo necesite, eclipsará rápidamente el costo de la atención primaria y será totalmente inasequible para la mayoría de las personas que no tienen una cobertura médica importante.