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Es un problema común para las personas que viven con enfermedad inflamatoria intestinal (EII): un gastroenterólogo prescribe un medicamento, pero la compañía de seguros se niega a cubrirlo. Esto a menudo se denomina denegación de servicio. Se puede apelar una denegación de servicio, pero requiere que el paciente y / o su médico tomen medidas para hacerlo. Este artículo explicará por qué pueden ocurrir las denegaciones y qué pueden hacer los médicos y pacientes para apelar la decisión.Por qué sucede
En ciertos casos, una compañía de seguros puede negarse a cubrir el costo de un medicamento en particular que se prescribe a un paciente para tratar la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa.
Los biológicos son la última clase de medicamentos aprobados para tratar la EII. Los biológicos son medicamentos que se fabrican a partir de organismos vivos y tienden a ser más costosos que otras clases de medicamentos. Algunos medicamentos que están aprobados para el tratamiento de la EII aún pueden estar cubiertos por una patente, lo que significa que solo hay una versión (el creador) del medicamento disponible. A medida que expiren las patentes de algunos medicamentos biológicos, estarán disponibles otras versiones, llamadas biosimilares. Sin embargo, los biosimilares son todavía nuevos en el mercado y puede haber o no ahorros de costos asociados con ellos.
Las compañías de seguros (a menudo llamadas pagadores) pueden negarse a cubrir el costo de un medicamento incluso cuando lo receta un médico. La compañía de seguros puede volver al médico con una recomendación para comenzar con un medicamento diferente o un medicamento biológico. Sin embargo, los medicamentos para la EII no siempre son intercambiables. Tienen diferentes mecanismos de acción y se dan de diferentes formas. Debido a que ahora hay varios tipos de biológicos disponibles, los pacientes y los médicos tienen una opción disponible para ellos en términos de estos medicamentos. A menudo, el paciente y el médico trabajan juntos para encontrar el biológico adecuado que se adapte a las necesidades del paciente no solo para su enfermedad, sino también para su estilo de vida y su capacidad para recibir el medicamento (por ejemplo, mediante infusión o inyección).
Si la compañía de seguros niega la cobertura de un tipo de medicamento, es posible que se recomiende otro tipo de medicamento en su lugar. A menudo, lo que se recomienda es una terapia que sea menos costosa. La práctica de las compañías de seguros que recomiendan una opción menos costosa antes de probar una más costosa se denomina "fallar primero" o "terapia escalonada".
Terapia escalonada
La terapia escalonada es una práctica en la que una compañía de seguros recomienda que se pruebe un medicamento en particular antes de que se pueda usar un medicamento diferente (y generalmente más caro). En el espacio de la EII, esto podría significar tratar de controlar los síntomas con un medicamento de molécula pequeña antes de que se pueda usar un biológico. El paciente primero tendría que "probar" la molécula pequeña y luego no sentirse mejor antes de que la compañía de seguros aprobara y cubriera el otro medicamento.
Los grupos de defensa de pacientes no están a favor de la terapia escalonada en el espacio de la EII porque no se considera una práctica amigable para el paciente. En algunos casos, los pacientes pueden empeorar con el medicamento recomendado por la compañía de seguros antes de que se cubra su primera opción. Esto podría significar no solo un aumento en los síntomas, sino también en posibles complicaciones y, por lo tanto, en costos. Un estudio de 2017 publicado en la revista Enfermedades inflamatorias del intestino mostró que casi todas las compañías de seguros no siguen las pautas de manejo de la EII establecidas por la Asociación Estadounidense de Gastroenterología al crear sus políticas sobre aprobaciones de medicamentos.
Cuando un médico no está de acuerdo con la terapia escalonada para su paciente, puede apelar a la compañía de seguros. Varios estados han promulgado leyes que ayudan a los pacientes y médicos en el proceso de apelación. En la mayoría de los casos, esto significa que las compañías de seguros deben abordar las apelaciones en un período de tiempo más corto: generalmente 48 o 72 horas. Esta legislación no requiere que los pagadores cumplan con las pautas médicas ni establezcan reglas para anular una denegación de servicio.
Qué pueden hacer los médicos
Los médicos informan que dedican una parte importante de su tiempo al papeleo. Para los gastroenterólogos que atienden a pacientes con EII, el proceso de apelación de medicamentos puede incluirse en el tiempo dedicado al papeleo.
Para apelar con una compañía de seguros, es posible que un médico no solo deba presentar una solicitud por escrito, sino que también deba recibir una llamada telefónica. A esto a menudo se le llama una revisión "entre pares". Lo que significa es que el gastroenterólogo analiza la necesidad del medicamento recetado con un médico de la compañía de seguros, generalmente un director médico. El director médico puede tener experiencia en cualquier especialidad, no necesariamente de gastroenterología.
Discutir la necesidad del paciente de una terapia en particular con el director médico, además de presentar cualquier papeleo que sea necesario, puede ayudar a anular la denegación de servicio. Desafortunadamente, esto puede llevar mucho tiempo y los médicos a menudo llevan la carga de la pérdida de productividad en este proceso.
Qué pueden hacer los pacientes
Los pacientes también pueden apelar las decisiones tomadas por las compañías de seguros. En la mayoría de los casos, hacer que el equipo médico trabaje en la apelación tendrá más sentido y dará como resultado la respuesta más rápida. Sin embargo, los pacientes pueden presentar una apelación por escrito. Esto puede significar completar el papeleo que determine la compañía de seguros.
Una denegación de servicio a menudo se describe en una carta escrita que se envía al paciente. Esa carta también describirá el proceso de apelación y qué documentación debe presentarse. Los pacientes también pueden llamar al número que figura en el reverso de su tarjeta de seguro y preguntar sobre el proceso de apelación.
Aquí es donde es importante llevar notas de cada visita médica y llamada a la compañía de seguros. Estas notas serán extremadamente útiles cuando se comunique con los pagadores sobre por qué se debe aprobar un medicamento. Algunas de las cosas que serán útiles incluyen los nombres y fechas de cuándo se probaron los medicamentos anteriores y por qué un gastroenterólogo recetó el nuevo medicamento.
En algunos casos, la compañía de seguros tiene 30 días (aunque este tiempo puede ser más corto en algunos estados) para aprobar o rechazar la apelación.
Si esta apelación, que se denomina "apelación interna" falla, también se puede presentar una apelación externa. Una revisión externa significa comunicarse con la Comisión de Seguros del estado o el Departamento de Salud y Servicios Humanos del gobierno federal y solicitar una revisión. Los pacientes pueden solicitar una revisión externa o también la puede presentar un médico u otro miembro del equipo de atención médica. En algunos casos, puede haber una tarifa (no más de $ 25) por una revisión externa.
Una palabra de Verywell
La denegación de un pagador es a menudo una experiencia frustrante tanto para los médicos como para los pacientes. Existen procesos de apelación, pero estos a menudo requieren tiempo, energía y, a veces, dinero para completarlos. Esto requiere perseverancia por parte del equipo de atención médica para poder ver el proceso de apelación hasta su finalización y, con suerte, obtener las aprobaciones necesarias. Al decidir apelar una denegación de servicio, se deben considerar muchas cosas, incluso si existe la posibilidad de que la EII pueda empeorar en el tiempo que lleva "fallar" otro medicamento o completar el proceso de apelación. Mantener buenas notas sobre cada paso del proceso puede ayudar a los pacientes al hablar con la compañía de seguros.Además, asegurarse de que las líneas de comunicación con el equipo de atención médica y la compañía de seguros también sean importantes durante todo el proceso de apelación. No es raro tener que presentar papeleo o pasar tiempo en el teléfono para anular la denegación de servicio. Sin embargo, a la larga, puede resultar rentable para que comiencen con la terapia adecuada lo antes posible.