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Cuando su médico recomienda una prueba, medicamento o procedimiento y su seguro médico no lo paga, puede ser aterrador. Si hay una prueba, medicamento o procedimiento alternativo que funcionará y su plan de salud lo cubrirá, entonces esta situación es solo una molestia irritante. Pero, si la prueba, el medicamento o el procedimiento es el solamente cosa que funcionará, la situación puede poner en peligro la vida.Cuando le ocurre este reclamo o denegación de autorización previa, es común estar enojado y querer luchar contra la denegación. Sin embargo, antes de gastar su energía en esta batalla, primero asegúrese de saber exactamente qué sucedió y por qué su plan de salud no pagará.
Mientras investiga la causa de la denegación del reclamo o del rechazo de su solicitud de autorización previa, obtendrá información valiosa sobre los estándares de tratamiento para su problema médico en particular, así como también sobre cómo "piensa" su compañía de seguro médico. Será un guerrero más competente si se hace necesaria una pelea con su compañía de seguros médicos.
Razones por las que su seguro médico no pagará la atención que su médico dice que necesita
1. Lo que necesita no es un beneficio cubierto de su plan de salud.
Cuando su plan de salud niega su reclamo o rechaza su solicitud de autorización previa por este motivo, básicamente está diciendo que su póliza no cubre esa prueba, tratamiento o medicamento sin importar cuáles sean las circunstancias.
Tu aseguradora debería saber exactamente qué beneficios ofrece su póliza y qué no está cubierto, pero a veces tu aseguradora se equivoca. Revise su póliza cuidadosamente. Si su seguro médico es a través de su trabajo, consulte con la oficina de beneficios para empleados para ver si realmente tiene cobertura para el servicio que su seguro médico dice que no está cubierto.
En los Estados Unidos, los planes de salud para grupos pequeños e individuales ahora tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales, pero los planes para grupos grandes basados en empleadores y los planes con derechos adquiridos no tienen que brindar esta misma cobertura. [En la mayoría de los estados, "grupo pequeño" significa un empleador con hasta 50 empleados. Pero en California, Colorado, Nueva York y Vermont, los grupos con hasta 100 empleados se consideran grupos pequeños, lo que significa que sus planes de salud cubren los beneficios de salud esenciales a menos que tengan derechos adquiridos].
Si siente que se le niegan los beneficios de la cobertura que su póliza dice que realmente tiene, siga el procedimiento de apelación que describe el folleto de su plan de salud. Además, solicite la ayuda de su oficina de beneficios para empleados si su cobertura se basa en el trabajo, o el comisionado de seguros de su estado si su seguro no se basa en el trabajo.
2. Recibió la atención de un proveedor fuera de la red cuando la cobertura de su plan de salud se limita a proveedores dentro de la red.
Si tiene una HMO o EPO, con muy pocas excepciones, su cobertura se limita a los proveedores de la red con los que su plan de salud tiene un contrato. Su seguro médico no pagará si utiliza un proveedor fuera de la red.
Si solicita una autorización previa y su solicitud de autorización previa fue denegada debido al proveedor que eligió, simplemente puede volver a enviar la solicitud utilizando un proveedor dentro de la red en lugar de un proveedor fuera de la red.
Sin embargo, si ya recibió la atención y su plan de salud no paga su reclamo porque salió de la red, tendrá una pelea más difícil en sus manos. Puede tener éxito si puede demostrar que ningún proveedor dentro de la red fue capaz de brindar ese servicio en particular, por lo que tuvo que salir de la red. También podría tener éxito si puede demostrar que se trataba de una emergencia y acudió al proveedor más cercano capaz de brindarle la atención que necesitaba.
3. Su plan de salud no cree que la prueba, el tratamiento o el medicamento sean médicamente necesarios.
Si su reclamo o solicitud de autorización previa ha recibido una denegación de necesidad médica, parece que su seguro médico no pagará porque cree que realmente no necesita la atención que su médico le recomendó. Esto podría ser lo que realmente dice su plan de salud, pero puede que no lo sea.
Hay algunas razones para la negación de una necesidad médica que no De Verdad significa que su plan de salud piensa que la atención es innecesaria. Para averiguar qué significa exactamente la negación de su necesidad médica, tendrá que investigar un poco. La buena noticia es que esta investigación puede mostrarle el camino para obtener la aprobación de su solicitud de autorización previa o el pago de su reclamo, si solo modifica un poco su enfoque.
Si ha recibido un reclamo o una autorización previa por necesidad médica, este es un escenario en el que puede y debe solicitar la ayuda de su médico. Su médico le recomendó el servicio por una razón y podrá comunicar esa razón a su aseguradora. En algunos casos, la aseguradora podría aprobar el procedimiento o trabajar con su médico para aprobar otro enfoque que tanto la aseguradora como el médico consideren médicamente necesario.
Para los planes de salud sin derechos adquiridos, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio garantiza a los consumidores el derecho a un proceso de apelación interno y externo. Por lo tanto, si se niega su reclamo o autorización previa, ¡no se rinda! Usted y su médico pueden trabajar juntos para navegar por el proceso de apelación, y es posible que descubra que su procedimiento está aprobado o se llega a un arreglo alternativo que le permita seguir teniendo cobertura para la atención que será adecuada para su situación.
4. Su plan de salud no lo reconoce como miembro beneficiado y otras confusiones.
Este tipo de escenario es más común de lo que la mayoría de la gente imagina. En el complejo sistema de atención médica actual, la información sobre su cobertura debe fluir correctamente de su empleador, corredor de seguros o intercambio de seguro médico a su plan de salud. Si hay un problema técnico o una demora en algún punto del camino, puede parecer que no tiene seguro médico aunque realmente lo tenga.
En esta misma línea, es común que las aseguradoras de salud subcontraten a una empresa de gestión médica la toma de decisiones sobre si se cubrirá o no su prueba, tratamiento o medicamento. En este caso, la información sobre su cobertura debe fluir correctamente desde su plan de salud hasta el contratista de administración médica. Asimismo, la información sobre su situación médica debe fluir correctamente desde el consultorio de su médico hasta el plan de salud o su contratista de administración médica. Cualquier falla en el flujo de esta información puede resultar en la denegación de una reclamación o en el rechazo de su solicitud de autorización previa.
La buena noticia es que estas denegaciones de reclamaciones o denegaciones de preautorización pueden ser relativamente fáciles de anular una vez que comprenda exactamente cuál es el problema. Para obtener más información, consulte "Cómo las combinaciones tontas causan la denegación de una reclamación de seguro médico".
5. Su estadía en el hospital se clasificó incorrectamente como paciente internado versus observación.
Si Medicare o su plan de salud se niegan a pagar una estadía en el hospital, la razón puede tener que ver con un desacuerdo sobre el estado correcto de su hospitalización en lugar de un desacuerdo sobre si realmente necesitaba o no la atención. Cuando los pacientes son ingresados en el hospital, se les asigna estado de observación o estado de paciente hospitalizado de acuerdo con un complejo conjunto de reglas y pautas.
Es común que el hospital y su médico de admisión crean que debería ser admitido como paciente internado, mientras que Medicare o su plan de salud piensan que debería haber sido hospitalizado en estado de observación. Aquí está el truco: si lo admiten en un estado incorrecto, su plan de salud o Medicare podrían negarse a pagar la admisión completa, aunque su aseguradora esté de acuerdo en que usted necesitaba la atención que le brindó el hospital. Es como una falta técnica.
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