Contenido
- El cáncer no es una enfermedad, aunque existen puntos en común
- Obstáculos para curar el cáncer
- Tratamientos y avances más nuevos
- Direcciones futuras
El cáncer no es una enfermedad, aunque existen puntos en común
Un primer punto muy importante cuando se habla de una "cura del cáncer" es que el cáncer no es una sola enfermedad. Hay cientos de tipos diferentes de cáncer y, de hecho, no hay dos cánceres iguales. Dos cánceres del mismo tipo de tejido, subtipo y estadio pueden tener diferencias moleculares significativas; diferencias que pueden desempeñar un papel importante en las opciones de tratamiento disponibles y los resultados.
Esto no es sorprendente ya que la terapia del cáncer puede considerarse análoga al tratamiento de enfermedades infecciosas. No tenemos una "cura" única para la faringitis estreptocócica, la enfermedad de Lyme, y tuberculosis. Y eso no va más allá de las infecciones bacterianas para incluir virus, hongos y parásitos. Incluso cuando hay opciones efectivas disponibles para infecciones específicas, cada persona responde de manera diferente a los tratamientos disponibles, y la farmacogenómica (saber cómo la estructura genética de una persona influye en su respuesta a los medicamentos) está solo en su infancia. De manera similar, así como algunos microbios encuentran formas de "esconderse" en el cuerpo para poder regresar en una fecha posterior, las células cancerosas a menudo encuentran formas de escapar tanto de los tratamientos contra el cáncer como de nuestro sistema inmunológico.
A diferencia de los microorganismos, las células cancerosas comienzan como células normales en nuestro cuerpo, lo que las hace mucho más difíciles de tratar. Los tratamientos que eliminan las células cancerosas pueden eliminar "células normales" similares en el cuerpo, y esta es la base de muchos de los molestos efectos secundarios de la quimioterapia.
Si bien el cáncer no es una sola enfermedad, ni siquiera cientos de enfermedades, hay algunos puntos en común que ahora se están abordando con la esperanza de tratar diferentes tipos de cáncer.
Puntos en común
El hecho de que el cáncer no es una enfermedad es evidente en los enfoques de tratamiento convencionales. Los tratamientos para el cáncer de pulmón difieren de los del cáncer de mama, etc.
Sin embargo, los avances recientes están aprovechando las similitudes entre diferentes cánceres para tratarlos. Esto no es sorprendente, ya que aproximadamente el 90 por ciento de las muertes relacionadas con el cáncer se deben a metástasis, y las formas en que las células errantes se propagan a regiones a las que no pertenecen tienen algunos puntos en común entre los tipos de tumores. Por ejemplo, las células cancerosas a menudo pierden proteínas denominadas "moléculas de adhesión" que hacen que se adhieran a las células cercanas. Esto hace que las células se "suelten" y viajen a través de la sangre o el líquido linfático a otras partes del cuerpo.
Además, hay varios cambios que tienen lugar para transformar una célula normal en una célula cancerosa, y las vías asociadas con estos cambios a menudo se superponen.
Células cancerosas versus células normales: ¿en qué se diferencian?
En la actualidad, hay dos medicamentos aprobados que aprovechan estos puntos en común y parecen funcionar en todos los tipos de cáncer. El inhibidor del punto de control (un tipo de fármaco de inmunoterapia) Opdivo (nivolumab), un fármaco que se puede considerar que quita la máscara a las células cancerosas para que sean reconocidas por el sistema inmunológico, ahora está aprobado para algunas personas con metástasis no pequeñas. cáncer de pulmón de células y células pequeñas, melanoma, cáncer de hígado, linfoma de Hodgkin, cáncer de cabeza y cuello y cáncer de riñón.
Un medicamento diferente considerado una forma de terapia dirigida está aprobado para diferentes tipos de cáncer que dan positivo en una alteración genética conocida como fusión del gen del receptor neutrófico quinasa (NTRK). El medicamento Vitrakvi (larotrectinib) se puede usar para personas con tumores positivos para la fusión de genes que van desde tumores de las glándulas salivales, sarcomas, cáncer de tiroides, cáncer de colon, cáncer de pulmón y más.
Obstáculos para curar el cáncer
Antes de discutir una serie de obstáculos que impiden la cura y, a menudo, incluso el control del cáncer, es importante señalar que actualmente existen algunos cánceres que se pueden curar.
Cánceres que actualmente son curables
Los cánceres en etapa 0, como el carcinoma ductal in situ (DCIS), en teoría deberían ser 100% curables, ya que no se consideran invasivos (no se han diseminado más allá de algo llamado membrana basal). Dicho esto, incluso muchos tumores pequeños en etapa I tienen el potencial de reaparecer después del tratamiento, incluso si son pequeños, y no se consideran curables.
Cuando se habla de si los cánceres son curables, muchas personas observan las tasas de supervivencia a 5 años. Visto de esta manera, los cánceres considerados más curables incluyen aquellos como el cáncer de mama, melanoma, cáncer de tiroides, linfoma de Hodgkin y otros.
Pero "tratable" es diferente a "curable". Por ejemplo, los cánceres de mama que son receptores de estrógeno positivos (estadio I a estadio III) son más Es probable que reaparezca entre cinco y diez años después del diagnóstico que en los primeros cinco años y, a veces, incluso décadas después.
Si bien estos cánceres pueden considerarse más "tratables", ya que existen más opciones, son, en cierto sentido, menos "curables" que aquellos que no son positivos para receptores de hormonas. En lugar de "curado", los oncólogos pueden usar términos como "sin evidencia de enfermedad" (NED) o remisión completa. En algunos casos, el término "respuesta duradera" se puede utilizar cuando parece posible el control a largo plazo de un cáncer metastásico.
¿Por qué algunos cánceres regresan incluso después de décadas?Con algunos cánceres, como la leucemia infantil y el linfoma de Hodgkin, la probabilidad de que el cáncer regrese en la edad adulta después de un tratamiento exitoso es muy baja y muchos oncólogos se refieren a alguien como "curado", por ejemplo, si tuvo leucemia linfoblástica aguda cuando era niño. . Entonces, ¿cuáles son los problemas que nos impiden curar otros cánceres?
Cambio de cáncer
Existe una tendencia a pensar en el cáncer como un clon inmutable de células anormales, pero ese no es el caso en absoluto. Las células cancerosas cambian continuamente y adquieren nuevas mutaciones. Estas nuevas mutaciones pueden dar lugar a nuevas características del cáncer, como la capacidad de diseminarse más libremente. También ocurren cambios "epigenéticos" no genéticos.
Resistencia
Los cambios en las células cancerosas se encuentran detrás de gran parte de la resistencia al tratamiento que se observa con el cáncer. Si bien un tumor puede responder inicialmente a un tratamiento como la quimioterapia o una terapia dirigida, los cánceres a menudo encuentran formas de eludir estos tratamientos y continúan creciendo.
En la actualidad, muchas terapias dirigidas disponibles pueden controlar el crecimiento de un tumor durante un tiempo antes de que se desarrolle la resistencia. En algunos casos, se encuentran disponibles medicamentos de próxima generación que permiten a las personas adelantarse a esta resistencia, pero los tumores a menudo vuelven a cambiar. Una cantidad significativa de investigación se centra actualmente en buscar aguas arriba y aguas abajo en la ruta de crecimiento de un tumor en particular para identificar otros lugares a los que se puede dirigir para detener el crecimiento.
En algunos casos, estos cambios pueden resultar no solo en resistencia, sino en la transformación de un tumor en un subtipo de cáncer completamente diferente. Por ejemplo, algunos cánceres de pulmón de células no pequeñas con EGFR positivos pueden transformarse en cáncer de pulmón de células pequeñas, un tipo de cáncer mucho más difícil de tratar.
Los cánceres solicitan la ayuda de células normales / microambiente tisular
Las células cancerosas no solo tienen la capacidad de esconderse y adaptarse, sino que a menudo obtienen la ayuda de las células normales de su entorno. Estas células cercanas, como los fibroblastos, los macrófagos y muchas más, pueden ser obligadas a secretar compuestos que ayudan a que un tumor crezca. (Este reclutamiento de células normales para hacer las malas acciones de un cáncer es algo que no se puede estudiar en un plato en el laboratorio, y se suma a los desafíos de comprender y tratar el cáncer).
Algunas de las formas en que los cánceres reclutan células normales incluyen coaccionar a las células normales para que secreten sustancias que provocan el crecimiento de los vasos sanguíneos (angiogénesis) para alimentar el tumor o inhibir el sistema inmunológico.
Heterogenicidad de los tumores
Otra característica de los cánceres es la heterogeneidad. Las células cancerosas no solo cambian continuamente la forma en que se comportan y se adaptan, sino que estos cambios pueden ser diferentes en diferentes partes de un tumor. Debido a estos cambios, una parte de un tumor puede ser sensible a un tratamiento mientras que otra parte del tumor (o una metástasis) puede ser resistente.
Equilibrio: eficacia frente a toxicidad
Otra razón por la que los cánceres pueden ser tan difíciles de tratar es el equilibrio entre la eficacia de las terapias y los efectos secundarios (toxicidad). Agregar medicamentos de inmunoterapia al arsenal de tratamientos contra el cáncer ha resultado en respuestas dramáticas para algunas personas, pero también ilustra el equilibrio preciso en nuestros cuerpos y cómo los tratamientos pueden alterarlo.
Con el sistema inmunológico existe un delicado equilibrio entre ser demasiado activo (y cuando es así, atacar los propios tejidos del cuerpo resultando en una enfermedad autoinmune) y ser poco activo, de modo que los tumores crecen sin control. Por esta razón, los efectos secundarios más comunes de los medicamentos de inmunoterapia de uso común incluyen casi cualquier cosa que termine en "itis", que se refiere a la inflamación. (Por otro lado, los medicamentos inmunomoduladores, como algunos que se usan para la artritis reumatoide, pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer).
Limitaciones del estudio
La mayoría de los medicamentos contra el cáncer se estudian primero en células cancerosas cultivadas en un plato en el laboratorio y en estudios con animales. Desafortunadamente, lo que funciona en un plato en el laboratorio (in vitro) a menudo no se traduce en efectividad en el cuerpo humano (in vivo). Por ejemplo, según una revisión de 2018, se cree que aproximadamente el 90 por ciento de los medicamentos que parecen ser efectivos en los estudios de laboratorio no funcionan cuando se estudian en humanos en ensayos clínicos.
Los estudios en animales también tienen limitaciones significativas y los seres humanos se diferencian de los ratones en varias formas. La eficacia de un fármaco en ratones no garantiza la eficacia en humanos. Asimismo, los efectos secundarios encontrados en ratones pueden diferir mucho de los observados en humanos. El costo también es un gran problema.
Tratamientos y avances más nuevos
La última década ha visto varios avances en el diagnóstico y el tratamiento, y mencionar algunos de estos es útil cuando se siente que el progreso es demasiado lento.
Terapias dirigidas (control, no curación)
Las terapias dirigidas, aunque no son una cura (aunque hay algunos valores atípicos que parecen curados), a veces pueden controlar un cáncer durante un período de tiempo significativo. La historia de Gleevec (imatinib) es un ejemplo clásico de cómo el descubrimiento de una alteración genética en el cáncer ha permitido a los investigadores diseñar un tratamiento que a menudo puede controlar el cáncer a largo plazo.
Con la mayoría de los cánceres, se desarrolla resistencia, aunque los medicamentos de segunda y tercera generación para algunas mutaciones (como las mutaciones de EGFR en el cáncer de pulmón) permiten a algunas personas, al menos durante un tiempo, controlar su cáncer como una enfermedad crónica, muy similar a la presión arterial alta o diabetes.
La capacidad para identificar alteraciones genómicas (mutaciones genéticas, reordenamientos, etc.) también se está expandiendo rápidamente. Si bien las pruebas únicas de hace solo unos años podían detectar una alteración específica, las pruebas como la secuenciación de próxima generación ahora permiten a los médicos examinar muchas alteraciones potenciales que pueden ser tratables.
Inmunoterapia
Sabemos desde hace algún tiempo que, en raras ocasiones, una persona puede experimentar la remisión espontánea del cáncer, incluso un cáncer avanzado. Ahora se piensa que, en algunos casos, el sistema inmunológico puede combatir el cáncer. Nuestro sistema inmunológico sabe cómo combatir el cáncer y tiene células que son poderosas combatientes del cáncer, como las células T. Desafortunadamente, las células cancerosas han descubierto la capacidad de suprimir esa respuesta inmunitaria para que las células cancerosas puedan crecer sin control.
El tipo de inmunoterapia conocido como inhibidores de puntos de control funciona esencialmente "desenmascarando" las células cancerosas para que puedan ser reconocidas. Si bien estos medicamentos a veces pueden producir respuestas dramáticas (lo que se denomina una respuesta duradera) en cánceres avanzados como el cáncer de pulmón metastásico o el melanoma, solo funcionan en una minoría de personas. La investigación futura consiste en buscar formas en las que más personas respondan.
Un hallazgo interesante ha sido que la efectividad de los inhibidores de puntos de control está relacionada con la diversidad de bacterias intestinales (el microbioma intestinal). Se necesitan investigaciones futuras sobre formas de aumentar la diversidad del microbioma intestinal (los probióticos no lo lograron) para ver si es posible que estos medicamentos sean efectivos para más personas.
También se ha descubierto que el uso de radioterapia en combinación con inmunoterapia a veces puede mejorar el control. A través de algo llamado "efecto abscopal", la muerte de las células causada por la radioterapia puede (a través del microambiente del tumor) activar las células inmunitarias que posteriormente pueden atacar a las células tumorales lejos del sitio donde se administró la radiación.
El efecto AbscopalTratamiento de las oligometastasis
Como se señaló anteriormente, las metástasis son responsables de la mayoría de las muertes por cáncer, y mientras que en el pasado la diseminación del cáncer a otras regiones del cuerpo se trataba con terapias generales, ahora se ha descubierto que el tratamiento específico de metástasis solitarias o de pocas metástasis mejora la supervivencia de algunas personas.
A veces, un cáncer metastásico puede controlarse razonablemente con un tratamiento, pero comienza o continúa creciendo una nueva metástasis (un tumor "rebelde"). El tratamiento de estas áreas con métodos como la radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) con una intención curativa a veces puede erradicar estos tumores rebeldes, permitiendo que el cáncer se vuelva a controlar.
Direcciones futuras
Hay tres enfoques, tanto ya disponibles como en proceso, que prometen mejorar nuestra comprensión y, con suerte, los tratamientos para el cáncer.
Estudiar valores atípicos
Durante mucho tiempo se ha sabido que algunas personas responden particularmente bien a ciertos tratamientos, aunque esto a menudo se ha considerado una casualidad. Sin embargo, en lugar de descartar a estas personas, los investigadores ahora están interesados en tratar de averiguar por qué una persona rara podría responder a un tratamiento.
Un ejemplo del pasado reciente para ilustrar esto es el del inhibidor de EGFR Iressa (gefitinib) que se aprobó inicialmente para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en 2003. Dado que la mayoría de las personas no respondieron al fármaco, el acceso estaba restringido en 2005 solo a las personas que habían respondido.
Desde entonces, el descubrimiento del papel de las mutaciones de EGFR en algunos cánceres de pulmón (aproximadamente el 15 por ciento de los cánceres de pulmón de células no pequeñas) dio como resultado la aprobación del fármaco en 2015, esta vez para personas con deleciones del exón 19 de EGFR y exón 21 (L858R ) mutaciones de sustitución. En contraste con una tasa de efectividad muy baja originalmente, cuando se administra en el entorno adecuado, el medicamento ahora funciona para la mayoría de las personas tratadas.
Entender la recurrencia
No se sabe exactamente cómo se pueden esconder las células cancerosas, a veces durante décadas, aunque existen teorías como la teoría del cáncer de células madre. La investigación sobre cómo, dónde y cuándo se "esconden" las células cancerosas puede ayudar a los investigadores a diseñar métodos para tal vez evitar que las células se escondan, o encontrar dónde están escondidas para eliminarlas.
Entendiendo las metástasis
También se están realizando investigaciones para comprender mejor cómo y por qué los cánceres se propagan a otras partes del cuerpo. Ahora se comprende mejor que el medio ambiente en algunos tejidos proporciona un suelo más fértil en el que las células errantes pueden llegar y crecer, y ahora se cree que es posible prevenir al menos algunas metástasis.
Los bifosfonatos (medicamentos para la osteoporosis) como Zometa y Bonefos se habían utilizado para tratar las metástasis óseas, pero ahora se ha descubierto que reducen la posibilidad de que ocurran metástasis óseas en primer lugar al alterar el microambiente óseo. Esto llevó a la aprobación de bifosfonatos para el cáncer de mama en etapa inicial en mujeres posmenopáusicas con tumores positivos para el receptor de estrógeno que también están tomando un inhibidor de la aromatasa.
Biopsias líquidas
El reciente desarrollo de biopsias líquidas promete ayudar a los investigadores a comprender mejor los cambios que tienen lugar en los tumores que les permiten volverse resistentes a las terapias dirigidas disponibles.
Con algunos tumores, las "mutaciones de resistencia" específicas (mutaciones que permiten que el tumor escape de los efectos del fármaco objetivo y continúe creciendo) ahora también pueden dirigirse. Sin embargo, encontrar estas mutaciones ha sido un desafío, ya que requería una muestra del cáncer, lo que a veces significa una biopsia invasiva.
Los análisis de sangre (conocidos como biopsia líquida) ahora están disponibles para algunos tumores que pueden detectar mutaciones en el ADN libre de células y, en algunos casos, brindan información similar a la de una muestra de tejido.
Si bien en este momento es demasiado costoso para realizarse con mucha frecuencia, los análisis de sangre secuenciales que buscan cambios incluso antes de que se desarrolle la resistencia (a menudo se encuentran cuando un tumor comienza a crecer en una prueba como una tomografía computarizada) pueden mejorar el tratamiento (al permitir que las personas cambien su tratamiento antes de que se observen cambios clínicos) y avanzar en la ciencia detrás de la resistencia y progresión tumoral.
Genética
Además de identificar alteraciones genéticas que pueden aprovecharse para tratar el cáncer, la finalización del proyecto del genoma humano ofrece esperanzas para la detección temprana de cánceres en personas en riesgo y posiblemente incluso para la prevención.
Los estudios de asociación de todo el genoma son estudios que observan a personas sin una enfermedad y luego buscan cambios (polimorfismos de un solo nucleótido) en todo el genoma que pueden estar asociados con la enfermedad. Ya se han realizado hallazgos sorprendentes. Por ejemplo, una condición que alguna vez se consideró degeneración macular relacionada con la edad ambiental, ahora se considera en gran parte de origen genético.
Para muchos cánceres, las pruebas de detección para la detección temprana no son apropiadas ya que harían más daño que bien (a través de medidas como las pruebas invasivas realizadas para resultados falsos positivos). Ser capaz de identificar a las personas que están realmente en riesgo podría permitir a los médicos examinar a esas personas para encontrar cánceres (como el cáncer de páncreas) en una etapa en la que son mucho más tratables.
¿Qué pasa con CRISPR?
Algunas personas han preguntado si CRISPR (agrupada regularmente con repetición palindrómica corta interespaciada) curará el cáncer. La edición de genes (CRISPR-Cas9) ciertamente está avanzando en la ciencia que podría ayudar en los tratamientos, pero es poco probable que la edición de genes por sí sola pueda ser un cura en el futuro cercano.
Una razón es que el cáncer suele estar relacionado con una serie de mutaciones y no con una sola mutación (como ocurre con algunos síndromes hereditarios en estudio). Además, sería necesario editar todas las células de un cáncer.
Se podría ver más potencial en el uso de CRISPR para editar células en el sistema inmunológico para combatir mejor el cáncer. La inmunoterapia CAR-T está actualmente aprobada como tratamiento para algunos cánceres, aunque en este caso las células inmunitarias no se manipulan genéticamente con CRISPR. La terapia con células T con CAR es una forma de terapia con células adoptivas en la que las propias células T de una persona se modifican genéticamente para combatir el cáncer. Un estudio de 2017 en ratones encontró que el uso de CRISPR dio como resultado células T que eran más efectivas para matar el cáncer.
Todavía hay problemas de seguridad que superar, pero es probable que esta técnica desempeñe un papel en el tratamiento a medida que la terapia se vuelve más personalizada.
Una palabra de Verywell
La esperanza de encontrar una cura, o al menos una forma de controlar más cánceres, no puede subestimarse. En la actualidad, se espera que uno de cada dos hombres y una de cada tres mujeres desarrollen cáncer durante su vida, y demasiadas personas aún sucumben a la enfermedad.
Ha habido muchos avances recientes en el tratamiento del cáncer. Al igual que con esos avances, es probable que si se encuentra una "cura", no será un enfoque único para todos, sino una gama diversa de enfoques de precisión basados en las características moleculares únicas de un tumor en particular. Sin embargo, negar que sea posible sería descartar los numerosos avances de los últimos años. Avances que pocas personas podrían haber concebido hace unas pocas décadas (o incluso hace unos años o unos meses).
Medicina de precisión en el tratamiento del cáncerUn avance reciente muy positivo en el tratamiento del cáncer no tiene nada que ver con las tasas de supervivencia. Temas como la calidad de vida y la supervivencia han pasado de un segundo plano al centro de atención al que pertenecen. Es importante que, independientemente de los avances que se logren en el futuro, la investigación continúe ayudando a las personas a vivir bien (y no solo por más tiempo) con cáncer.