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Como sugiere el nombre, "cardio" (perteneciente al corazón) y "renal" (perteneciente a los riñones) es una entidad clínica específica donde una disminución en la función del corazón conduce a una disminución en la función renal (o viceversa). Por tanto, el nombre del síndrome en realidad refleja un interacción dañina entre estos dos órganos vitales.Para elaborar más; la interacción es bidireccional. Por lo tanto, no es solo el corazón cuyo declive podría arrastrar a los riñones con él. De hecho, la enfermedad renal, tanto aguda (de corta duración, de aparición repentina) como crónica (enfermedad crónica de larga duración, de aparición lenta) también podría causar problemas con el funcionamiento del corazón. Finalmente, una entidad secundaria independiente (como la diabetes) podría dañar tanto los riñones como el corazón, provocando un problema con el funcionamiento de ambos órganos.
El síndrome cardiorrenal puede comenzar en situaciones agudas en las que un empeoramiento repentino del corazón (por ejemplo, un ataque cardíaco que conduce a insuficiencia cardíaca congestiva aguda) daña los riñones. Sin embargo, puede que no siempre sea así, ya que la insuficiencia cardíaca congestiva crónica (ICC) de larga duración también puede provocar una disminución lenta pero progresiva de la función renal. De manera similar, los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) tienen un mayor riesgo de enfermedad cardíaca.
Según cómo se inicia y se desarrolla esta interacción, el síndrome cardiorrenal se divide en múltiples subgrupos, cuyos detalles están más allá del alcance de este artículo. Sin embargo, trataremos de ofrecer una descripción general de los aspectos básicos que la persona promedio podría necesitar saber sobre los pacientes que padecen síndrome cardiorrenal.
Las implicaciones
Vivimos en una era de enfermedades cardiovasculares omnipresentes. Más de 700,000 estadounidenses experimentan un ataque cardíaco cada año y más de 600,000 personas mueren anualmente de enfermedades cardíacas. Una de las complicaciones de esto es la insuficiencia cardíaca congestiva. Cuando la falla de un órgano complica la función del segundo, empeora significativamente el pronóstico del paciente. Por ejemplo, un aumento en el nivel de creatinina sérica de solo 0,5 mg / dL se asocia con un aumento del riesgo de muerte de hasta un 15% (en el contexto del síndrome cardiorrenal).
Dadas estas implicaciones, el síndrome cardiorrenal es un área de intensa investigación. No es una entidad poco común de ninguna manera. Al tercer día de hospitalización, hasta el 60 por ciento de los pacientes (admitidos para el tratamiento de insuficiencia cardíaca congestiva) podrían experimentar un empeoramiento de la función renal en diversos grados y se les diagnosticará síndrome cardiorrenal.
Factores de riesgo
Obviamente, no todas las personas que desarrollan una enfermedad cardíaca o renal desencadenarán un problema con el otro órgano. Sin embargo, ciertos pacientes pueden tener un riesgo mayor que otros. Los pacientes con lo siguiente se consideran de alto riesgo:
- Hipertensión
- Diabetes
- Grupo de edad avanzada
- Historia preexistente de insuficiencia cardíaca o enfermedad renal.
Cómo se desarrolla
El síndrome cardiorrenal comienza con el intento de nuestro cuerpo por mantener una circulación adecuada. Si bien estos intentos pueden ser beneficiosos a corto plazo, a largo plazo, estos mismos cambios se vuelven desadaptativos y conducen a un empeoramiento de la función de los órganos.
Una cascada típica que desencadena el síndrome cardiorrenal podría comenzar y evolucionar siguiendo los siguientes pasos:
- Por múltiples razones (la enfermedad coronaria es una causa común), un paciente podría desarrollar una reducción en la capacidad del corazón para bombear sangre adecuada, una entidad que llamamos insuficiencia cardíaca congestiva o ICC.
- La reducción del gasto cardíaco (también llamado gasto cardíaco) conduce a una disminución del llenado de sangre en los vasos sanguíneos (arterias). Los médicos llamamos a esto disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo.
- A medida que el paso dos empeora, nuestro cuerpo intenta compensarlo. Los mecanismos que todos hemos desarrollado como parte de la evolución se activan. Una de las primeras cosas que se acelera es el sistema nervioso, específicamente el sistema nervioso simpático (SNS). Esto es parte del mismo sistema asociado con la llamada respuesta de huida o lucha. El aumento de la actividad del sistema nervioso simpático contraerá las arterias en un intento de elevar la presión arterial y mantener la perfusión de los órganos.
- Los riñones intervienen aumentando la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS). El objetivo de este sistema también es aumentar la presión y el volumen de sangre en la circulación arterial. Lo hace mediante múltiples sub-mecanismos (incluido el apoyo al sistema nervioso simpático mencionado anteriormente), así como la retención de agua y sal en los riñones.
- Nuestra glándula pituitaria comienza a bombear ADH (o la hormona antidiurética), lo que nuevamente conduce a la retención de agua de los riñones.
La fisiología detallada de cada mecanismo específico está más allá del alcance de este artículo. Los pasos anteriores no necesariamente progresan de forma lineal, sino en paralelo. Y finalmente, esta no es una lista completa.
El resultado neto de los mecanismos compensatorios anteriores es que cada vez más sal y agua comienzan a retenerse en el cuerpo, lo que hace que el volumen total de líquido corporal aumente. Esto, entre otras cosas, aumentará el tamaño del corazón durante un período de tiempo (cardiomegalia). En principio, cuando el músculo cardíaco se estira, el gasto cardíaco debería incrementar. Sin embargo, esto solo funciona dentro de un cierto rango. Más allá de eso, la producción del corazón no aumentará a pesar del aumento de estiramiento / tamaño que sigue al aumento incesante de volumen sanguíneo. Este fenómeno se ilustra elegantemente en los libros de texto de medicina como la curva de Frank-Starling.
Por lo tanto, el paciente generalmente se queda con un corazón agrandado, un gasto cardíaco reducido y demasiado líquido en el cuerpo (las características cardinales de la ICC). La sobrecarga de líquidos dará lugar a síntomas que incluyen dificultad para respirar, hinchazón o edema, etc.
Entonces, ¿cómo es todo esto perjudicial para los riñones? Bueno, los mecanismos anteriores también hacen lo siguiente:
- Reducir el riego sanguíneo renal (vasoconstricción renal).
- El exceso de líquido en la circulación del paciente afectado también aumenta la presión dentro de las venas de los riñones.
- Finalmente, la presión dentro del abdomen puede aumentar (hipertensión intraabdominal).
Todos estos cambios desadaptativos se unen para reducir esencialmente el suministro de sangre (perfusión) de los riñones, lo que conduce a un empeoramiento de la función renal. Con suerte, esta explicación prolija le dará una idea de cómo un corazón que falla arrastra por los riñones con él.
Esta es solo una de las formas en que se puede desarrollar el síndrome cardiorrenal. En cambio, el desencadenante inicial puede ser fácilmente los riñones, donde los riñones que funcionan mal (enfermedad renal crónica avanzada, por ejemplo) hacen que se acumule un exceso de líquido en el cuerpo (lo que no es inusual en pacientes con enfermedad renal). Este exceso de líquido puede sobrecargar el corazón y hacer que falle progresivamente.
Diagnóstico
La sospecha clínica a menudo conducirá a un diagnóstico presuntivo. Sin embargo, las pruebas típicas para verificar la función renal y cardíaca serán útiles, aunque no necesariamente inespecíficas. Estas pruebas son:
- Para los riñones: Análisis de sangre para creatinina / GFR y análisis de orina para sangre, proteínas, etc. El nivel de sodio en la orina puede ser útil (pero debe interpretarse con cuidado en pacientes que toman diuréticos). A menudo también se realizan pruebas de diagnóstico por imágenes como la ecografía.
- Para el corazon: Análisis de sangre para troponina, BNP, etc. Otras investigaciones como EKG, ecocardiograma, etc.
El paciente típico tendría antecedentes de enfermedad cardíaca con empeoramiento reciente (ICC), acompañado de los signos anteriores de empeoramiento de la función renal.
Tratamiento
Como se mencionó anteriormente, el manejo del síndrome cardiorrenal es un área activa de investigación por razones obvias. Los pacientes con síndrome cardiorrenal experimentan hospitalizaciones frecuentes y una mayor morbilidad, así como un alto riesgo de muerte. Por tanto, un tratamiento eficaz es fundamental. A continuación se muestran algunas opciones.
Diuréticos
Dado que la cascada del síndrome cardiorrenal generalmente se desencadena por una insuficiencia cardíaca que conduce a un exceso de volumen de líquido, los medicamentos diuréticos (diseñados para eliminar el exceso de líquido del cuerpo) son la primera línea de terapia. Es posible que haya oído hablar de las llamadas "píldoras de agua" (específicamente llamadas diuréticos de asa, un ejemplo común es Lasix [furosemida]). Si el paciente está lo suficientemente enfermo como para requerir hospitalización, se utilizan inyecciones de diuréticos de asa intravenosos. Si las inyecciones en bolo de estos medicamentos no funcionan, es posible que se requiera un goteo continuo.
Sin embargo, el tratamiento no es tan sencillo. La mera prescripción de un diurético de asa a veces puede hacer que el médico "sobrepase la pista" con la eliminación de líquido y haga que aumente el nivel de creatinina sérica (lo que se traduce en una peor función renal). Esto podría deberse a una disminución de la perfusión sanguínea de los riñones. Por lo tanto, la dosificación de diuréticos debe lograr el equilibrio adecuado entre dejar al paciente "demasiado seco" y "demasiado húmedo".
Eliminación de fluidos
La eficacia de un diurético de asa depende de la función de los riñones y de su capacidad para eliminar el exceso de líquido. Por lo tanto, el riñón a menudo puede convertirse en el eslabón débil de la cadena. Es decir, independientemente de lo fuerte que sea un diurético, si los riñones no funcionan lo suficientemente bien, es posible que no se elimine ningún líquido del cuerpo a pesar de los esfuerzos agresivos.
En la situación anterior, es posible que se necesiten terapias invasivas para extraer líquido como la aguaféresis o incluso la diálisis. Estas terapias invasivas son controvertidas y la evidencia hasta ahora ha arrojado resultados contradictorios. Por lo tanto, de ninguna manera son la primera línea de terapia para esta condición.
Otros medicamentos
Hay otros medicamentos que se prueban con frecuencia (aunque nuevamente no necesariamente el tratamiento de primera línea estándar) y estos incluyen inótropos (que aumentan la fuerza de bombeo del corazón), bloqueadores de renina-angiotensina y medicamentos experimentales como tolvaptán.