Contenido
- ¿Cuáles son los síntomas comunes de los problemas de hombro en los lanzadores?
- ¿Qué causa el dolor de lanzamiento?
- ¿Cómo se hace un diagnóstico?
- ¿Cuándo debería operarse?
- ¿Qué opción quirúrgica es la mejor?
- ¿Cuáles son los resultados de la cirugía?
- El enfoque actual en Johns Hopkins
¿Cuáles son los síntomas comunes de los problemas de hombro en los lanzadores?
El síntoma más común entre los jugadores de béisbol que lanzan es el dolor y, a menudo, una disminución del rendimiento, como una disminución de la velocidad. Ocasionalmente, un jugador puede sentir como si su hombro se aflojara o se saliera de la cavidad, pero generalmente el problema es el dolor durante o después del lanzamiento.
¿Qué causa el dolor de lanzamiento?
El dolor después del lanzamiento es típico de los tendones del manguito rotador inflamados. Básicamente, el hombro se inflama o se irrita después de lanzar. Se desconoce la causa exacta del dolor, aunque existen varias teorías al respecto.
La primera posibilidad es que los tendones estén sometidos a demasiada tensión. Esto suele ocurrir cuando alguien intenta ponerse en forma demasiado rápido durante un período de tiempo demasiado corto. A los tendones del hombro y del manguito rotador no les gustan los grandes aumentos de estrés, ya sea al principio o al final de la temporada. Por lo general, cuando el brazo acaba de sufrir demasiada tensión, la recuperación se puede lograr con los tratamientos habituales. Esto incluye reducir el lanzamiento durante un breve período, usar hielo después de lanzar o incluso algunas veces al día, medicamentos antiinflamatorios y ejercicios de rehabilitación. Los ejercicios del manguito rotador deben realizarse inicialmente por debajo del nivel de los hombros y progresar lentamente por encima del nivel de los hombros. Si los ejercicios duelen, entonces los estás haciendo mal o tu cuerpo te está diciendo algo. Cuando la causa del dolor es el uso excesivo, parece que la recuperación nunca es tan rápida como se desea, y la paciencia del atleta y los entrenadores es difícil. El tiempo que se dedica a la recuperación depende de muchos factores.
Cuando estos tratamientos no funcionan, es posible que se deban considerar otras posibles causas del dolor. La teoría más extendida es que el dolor se debe a que la articulación del hombro se afloja demasiado. Si bien el hombro no se sale del encaje, la teoría es que los ligamentos se han estirado hasta el punto de que la bola de la articulación del hombro se desliza demasiado. Esto pone más tensión en los tendones, lo que hace que duelan. El hombro no se sale realmente de la cavidad, pero se cree que el dolor se debe a una inestabilidad oculta u "oculta".
Otra teoría es que el dolor puede deberse a desgarros del labrum. El labrum es un cartílago que rodea la cavidad y estabiliza el hombro. Con el tiempo, el estrés puede romperse. Es controvertido si los desgarros del labrum realmente pueden causar síntomas, ya que es posible que un desgarro del labrum sea una indicación de que la articulación está floja, pero no la causa de que la articulación esté floja.
¿Cómo se hace un diagnóstico?
Determinar la causa del dolor de hombro en el atleta que lanza es difícil por varias razones. La verdad del asunto es que es difícil establecer si el hombro está suelto o no. Los estudios han demostrado que el hombro tiene una cierta movilidad que es normal, y el problema es que es difícil saber al examinar el hombro si está demasiado suelto o no. Si bien algunos cirujanos afirman que pueden decirlo, los estudios han demostrado que este examen es muy subjetivo y probablemente no muy reproducible entre los examinadores. En otras palabras, es muy difícil empujar y tirar del hombro en la oficina y saber si el hombro está demasiado suelto, a pesar de las afirmaciones de algunos médicos.
El mismo problema se aplica a la detección de lesiones del labrum en el hombro. El examen físico del hombro es complejo debido a los músculos que cubren la articulación. Varios médicos han informado pruebas del hombro que creen que detectan con precisión los desgarros del labrum, pero los estudios realizados por observadores independientes han demostrado en gran medida que estas pruebas no son tan precisas. Los desgarros del labrum no producen un conjunto característico de signos o dolores que los distingan del dolor de tendinitis.
La otra consideración es el uso de imágenes por resonancia magnética (MRI) para hacer el diagnóstico de inestabilidad, desgarros del labrum o desgarros del manguito rotador. Las resonancias magnéticas son útiles para evaluar el manguito de los rotadores, pero no son tan buenas para evaluar el rodete. Nuestra experiencia ha sido que los radiólogos generalmente sobrepasan las resonancias magnéticas, ya que tienen que describir todo lo que ven que pueda ser anormal; en otras palabras, los hallazgos con frecuencia no son tan severos como parecen, ya que las resonancias magnéticas no son la forma más precisa de evaluar estas estructuras en el hombro. A veces, los cambios que ven en el labrum o el manguito rotador son cambios relacionados con la edad que no son realmente una parte importante del problema. Si bien esto es controvertido, las resonancias magnéticas no son completamente confiables para la evaluación de estas estructuras y, a menos que el problema sea obvio, la realidad es que las resonancias magnéticas tienen limitaciones significativas para ayudar a hacer el diagnóstico de inestabilidad oculta o sutil.
¿Cuándo debería operarse?
En la gran mayoría de los casos, la decisión de operarse se toma porque nada más funciona. En la mayoría de los casos, es difícil saber antes de la cirugía si el hombro es realmente inestable o no. En general, es una buena política probar todas las técnicas no quirúrgicas posibles antes de la cirugía. En ocasiones, las inyecciones de cortisona pueden ser eficaces, aunque su uso es controvertido. Ciertamente, un lanzador no debería tener más de un par de tiros, ya que pueden debilitar los tendones si se dan muchos más.
Hay otros factores que deben considerarse antes de someterse a una cirugía de hombro. Uno es la gravedad de los síntomas. Otra es si el jugador cree que puede llegar al final de la temporada para un descanso que tanto necesita. Otro es si el jugador tiene futuro en el deporte. Si uno está pensando en dejar el juego de todos modos, entonces una gran operación es probablemente un "deslizamiento corto y largo plazo". Otra consideración es el nivel de juego, ya que un segundo miembro del equipo de la fraternidad probablemente no necesitará una operación para avanzar en su carrera.
También se debe considerar el tiempo de recuperación de una operación. Todas las operaciones para el hombro de lanzamiento, ya sea una operación para tensar el hombro o para reparar un labrum desgarrado, tardan unos tres meses en sanar. Los lanzadores que se someten a estas operaciones, en promedio, tardan entre nueve y 12 meses en recuperarse completamente del lanzamiento. Algunos jugadores se recuperan más rápidamente, pero para los lanzadores el tiempo es más largo debido a las altas tensiones sobre el brazo que lanza. Como resultado, estas operaciones no deben tomarse a la ligera ya que la recuperación no es corta.
¿Qué opción quirúrgica es la mejor?
Como muchas cosas en la medicina, los problemas difíciles generan muchas opiniones y posibles soluciones. El abordaje habitual de la cirugía en un hombro que no ha tenido éxito con el tratamiento no quirúrgico es realizar una artroscopia para evaluar el hombro. Esto generalmente se hace con el paciente dormido con anestesia general, aunque algunos médicos solo usan un bloqueo nervioso para adormecer el brazo. El artroscopio es la mejor forma de evaluar el labrum y el resto de las estructuras internas del hombro.La cirugía que se realice depende de lo que se encuentre exactamente en el momento de la cirugía. Los hallazgos generalmente se dividen en tres grupos:
El primer grupo incluye aquellos que indican que el hombro es inestable. Estos hallazgos incluyen un labrum desgarrado en la parte delantera del hombro (no en la parte superior donde se une el bíceps) y desgaste en la bola (cabeza) del húmero. Si estos dos hallazgos están presentes, entonces el hombro es indudablemente inestable. El problema es que estos hallazgos son poco frecuentes excepto en pacientes que han tenido una luxación del hombro. Si estos hallazgos están presentes, las opciones para reparar la inestabilidad incluyen una incisión para abrir el hombro y reparar el daño, una operación artroscópica para reparar las estructuras o una combinación de operaciones artroscópicas con un calentamiento de la cápsula para encogerla. Cada operación tiene ventajas y desventajas, que se discutirán más adelante.
El segundo escenario es el hombro que tiene hallazgos que se cree que están relacionados con la inestabilidad pero que no se han relacionado de manera convincente con la inestabilidad. Estos hallazgos incluyen desgarros parciales del manguito rotador, desgarro del labrum superior donde se une el tendón del bíceps (llamado lesión SLAP) o "contacto interno", donde el manguito rotador golpea el labrum en la parte posterior del hombro y causa síntomas. En estos casos, estos hallazgos se toman como evidencia de que el hombro se desliza demasiado. Algunos médicos creen que si las lesiones del labrum se reparan con suturas o con tachuelas absorbibles, el hombro volverá a estar estable. Esta reparación solo se realiza por vía artroscópica. Luego se debe determinar si el hombro está suelto y no existe una forma objetiva de hacerlo. Dado que se presume que estos cambios se deben a la inestabilidad del hombro, las opciones para tensar el hombro son las mismas que las mencionadas anteriormente.
La tercera situación es cuando el hombro se examina con un artroscopio y no hay hallazgos duros de inestabilidad. En otras palabras, no hay absolutamente ningún desgarro del labrum, no hay daño del cartílago ni problemas del manguito rotador. En este caso, se presume que el dolor en el hombro proviene de que el hombro está demasiado suelto, ya que no hay otros problemas identificables. Las opciones de ajuste son las mismas que las anteriores, pero tradicionalmente se realiza un desplazamiento capsular abierto. En los últimos dos años se ha utilizado la contracción capsular térmica ya que tiene algunas ventajas para la operación abierta. Sin embargo, la contracción térmica no tiene informes publicados de los resultados, aunque algunos cirujanos afirman que es tan exitosa como una operación abierta en esta circunstancia.
¿Cuáles son los resultados de la cirugía?
Generalmente, la mayoría de los jugadores pueden volver a su nivel anterior de lanzamiento, y la mayoría de los jugadores tardan en promedio nueve meses en poder competir. El tipo de rehabilitación en las primeras semanas después de la cirugía depende del tipo de procedimiento realizado, pero a los tres meses el jugador debería haber recuperado la mayor parte de su rango de movimiento. Un programa de lanzamiento ligero se puede iniciar alrededor de los cuatro meses, y se necesitan de tres a cuatro meses para hacer todo el acondicionamiento para tener la resistencia para lanzar de manera competitiva.
No existen muchos estudios científicos sobre el éxito de estas operaciones. La operación más tradicional, en la que se realiza una incisión en la parte frontal del hombro, se ha informado en la literatura científica. Dos años después de la cirugía, alrededor del 80 por ciento de los jugadores habían regresado a su nivel anterior de lanzamiento. Lo que esto significa es que la mayoría de los jugadores vuelven a lanzar, pero incluso con cirugía, algunos pueden abandonar el juego, a veces por razones distintas a su brazo. Sin embargo, les decimos a los jugadores que esta operación no hará que su brazo sea biónico y no compensará las malas mecánicas. Se necesita mucho trabajo para recuperarse de la cirugía y existe una gran posibilidad de que pueda participar nuevamente.
Los resultados de los cambios capsulares térmicos se han informado en reuniones científicas, pero no se han publicado en revistas donde los resultados puedan analizarse. Los primeros informes sugieren que el cambio térmico devuelve a un gran porcentaje de jugadores a lanzar, pero no se conoce el porcentaje exacto. Los estudios muestran que hay pocas complicaciones con esta operación, pero el estándar de oro con el que se compara es el procedimiento abierto discutido anteriormente.
El enfoque actual en Johns Hopkins
Dado que la mayoría de los casos de tendinitis del hombro se resuelven sin cirugía, es importante hacer todo lo posible para prevenir la cirugía. Además, la recuperación de la cirugía no es corta si es necesario tensar el hombro. Es importante un examen físico cuidadoso del hombro y se deben realizar radiografías o radiografías regulares del hombro. Si se realiza una resonancia magnética, recomendamos un artrograma, donde se coloca un tinte en la articulación antes de la resonancia magnética.
Toda esta información se procesa para determinar si la cirugía está indicada. El nivel de competitividad del atleta y el lugar en el que se encuentra en sus carreras son consideraciones importantes a la hora de determinar si se justifica la cirugía. Un jugador que ya está establecido y gana dinero de su hombro es una consideración diferente que el jugador que está considerando abandonar el juego de todos modos. El tiempo de recuperación también es una consideración importante, ya que la cirugía debe programarse para maximizar la recuperación cuando la temporada comienza en el nivel de juego en el que la persona está involucrada en ese momento.
Si la cirugía es necesaria, utilizamos un bloqueo nervioso donde se adormece el brazo. Luego le damos anestesia general para que el jugador no recuerde nada durante la cirugía. Primero realizamos una artroscopia y reparamos las lesiones SLAP a través del artroscopio. Si hay otro daño que sugiera que el hombro está suelto, recomendamos una incisión y una operación abierta. Creemos que este procedimiento está indicado cuando hay un daño más severo y creemos que es el estándar de oro para reparar ligamentos sueltos.
Si no hay tanto daño en el hombro en el momento de la cirugía, entonces hemos estado usando un procedimiento de desplazamiento capsular térmico. Si bien no hay resultados publicados sobre esta técnica, creemos que es mejor para los hombros que no tienen un daño significativo en el labrum o el cartílago. Solemos usar esta operación con más frecuencia en nadadores o jugadores de voleibol que tienen dolor pero no mucho daño en las articulaciones.
El tipo de cirugía a realizar es controvertido y actualmente existen varias opciones. Cada opción debe ser considerada y discutida cuidadosamente con su médico. El último factor a considerar es la experiencia del cirujano con cada técnica, ya que puede sentirse más cómodo con un procedimiento que con otro.