Contenido
- Metástasis óseas versus cáncer de huesos
- Cánceres que pueden extenderse a los huesos
- Tipos de metástasis óseas
- Complicaciones por metástasis óseas
- Tratamientos para metástasis óseas
- Medicamentos para las metástasis óseas (agentes modificadores de los huesos)
- Bifosfonatos (Zometa)
- Denosumab (Xgeva y Prolia)
- Directrices para agentes modificadores óseos con metástasis óseas
- Antes de comenzar el tratamiento
- Conclusión sobre los medicamentos modificadores de los huesos para las metástasis óseas de tumores sólidos
Como beneficio secundario, ambas categorías de fármacos modificadores de los huesos tienen propiedades anticancerígenas. ¿Qué necesita saber sobre medicamentos como Zometa y denosumab si vive con cáncer metastásico?
Metástasis óseas versus cáncer de huesos
Cuando las personas escuchan sobre el cáncer de huesos, puede resultar muy confuso. La mayoría de las veces, cuando la gente habla de "cáncer de hueso", se refiere a metástasis óseas; cánceres que comenzaron en otra región del cuerpo y se diseminaron a los huesos. Si bien estas personas pueden usar el término "cáncer de huesos", los cánceres que se diseminan a los huesos no se consideran cáncer de huesos. Por ejemplo, un cáncer de mama que se ha diseminado a los huesos no se llama cáncer de huesos sino más bien "cáncer de mama metastásico a los huesos" o cáncer de mama con metástasis óseas. El cáncer de hueso primario es mucho menos común que las metástasis óseas. Bajo el microscopio, el cáncer de hueso mostraría células óseas cancerosas. Por el contrario, con las metástasis óseas, las células cancerosas en el hueso son el mismo tejido que el cáncer original; células mamarias cancerosas en el caso del cáncer de mama, células pulmonares cancerosas en los huesos (con cáncer de pulmón), etc.
Con el cáncer de hueso primario, generalmente hay un solo tumor en un hueso. Con las metástasis óseas, a menudo hay evidencia de cáncer en diferentes áreas de un hueso o en varios huesos diferentes.
Cánceres que pueden extenderse a los huesos
Hay muchos cánceres que pueden extenderse a los huesos, siendo los más comunes el cáncer de mama, el cáncer de pulmón, el cáncer de próstata y el mieloma múltiple. Otros cánceres que pueden extenderse a los huesos incluyen cáncer de riñón, cáncer de estómago, cáncer de vejiga, cáncer de útero, cáncer de tiroides y cáncer colorrectal.
Las metástasis óseas ocurren en aproximadamente el 70 por ciento de las mujeres con cáncer de mama metastásico (los huesos son el sitio más común de metástasis), y las metástasis óseas del cáncer de mama son una causa importante de dolor y discapacidad para estas mujeres (y hombres). Para muchas de estas personas, las metástasis óseas son el primer signo de que el cáncer ha vuelto a aparecer después de años o incluso décadas de remisión. Algunos de los tratamientos hormonales que se utilizan para el cáncer de mama (como los inhibidores de la aromatasa) pueden provocar pérdida ósea, lo que agrava aún más el problema. Los huesos más comunes a los que se disemina el cáncer de mama son la columna vertebral, las costillas, la pelvis y los huesos de la parte superior de las piernas y los brazos.
Las metástasis óseas del cáncer de pulmón también son comunes y afectan aproximadamente del 30 al 40 por ciento de las personas con cáncer de pulmón avanzado. Los huesos más comúnmente afectados son la columna vertebral, la pelvis y los huesos de la parte superior de la pierna y el brazo. El cáncer de pulmón es bastante singular porque pueden producirse metástasis en los huesos de las manos y los pies. Entre las personas con metástasis óseas por cáncer de pulmón, entre el 22 y el 59 por ciento experimentarán un "evento relacionado con el esqueleto", como una fractura.
Las metástasis óseas también son frecuentes en el cáncer de próstata avanzado. Al igual que con las mujeres con cáncer de mama, los tratamientos hormonales con terapia de privación de andrógenos también pueden debilitar los huesos. Cuatro de cada cinco hombres con cáncer de próstata metastásico tendrán metástasis en los huesos. Los sitios comunes de metástasis son las caderas, la columna vertebral y los huesos pélvicos.
También son frecuentes las metástasis óseas por mieloma múltiple. En una radiografía, los huesos adquieren una apariencia apolillada.Cuando el mieloma múltiple invade los huesos, las células cancerosas inhiben las células productoras de hueso (osteoblastos) y estimulan las células óseas que descomponen el hueso (osteoclastos). El mieloma múltiple generalmente se encuentra en huesos más grandes, como la columna, el cráneo, la pelvis, las costillas y los huesos más grandes de las piernas.
Tipos de metástasis óseas
Hay dos tipos principales de metástasis óseas: osteolíticas y osteoblásticas. Con metástasis osteolíticas, el tumor provoca la degradación (lisis) del hueso. Las metástasis osteolíticas se observan en el mieloma múltiple, así como en tumores sólidos como el cáncer de mama. Las metástasis osteoblásticas dan como resultado un aumento de la producción ósea y se observan con mayor frecuencia con el cáncer de próstata. La mayoría de los cánceres tienen ambos tipos de metástasis óseas, aunque del 80 al 85 por ciento de las metástasis del cáncer de mama son osteolíticas. Es más probable que se produzcan fracturas en huesos con metástasis osteolíticas que en metástasis osteoblásticas.
Complicaciones por metástasis óseas
Las metástasis óseas pueden reducir en gran medida su calidad de vida con cáncer; sin embargo, los tratamientos más nuevos están marcando la diferencia para muchas personas. Las metástasis óseas no solo significan que un cáncer se ha diseminado y ya no es curable, sino que también pueden provocar varias complicaciones.
El dolor de las metástasis óseas puede ser muy severo y, a menudo, requiere tratamiento con analgésicos narcóticos junto con medicamentos antiinflamatorios.
Las metástasis óseas también aumentan la posibilidad de una fractura en las áreas del hueso que están debilitadas por un tumor. Cuando se produce una fractura en huesos con cáncer metastásico, se denomina fractura patológica. Las fracturas patológicas pueden ocurrir con lesiones muy leves. Además de predisponer a las fracturas, las metástasis óseas pueden dificultar la curación de los huesos fracturados.
Cuando se producen metástasis en la parte inferior de la columna vertebral, puede ocurrir una afección de emergencia llamada compresión de la médula espinal. El cáncer en las vértebras puede provocar su colapso y comprimir los nervios que viajan desde la médula espinal hasta la mitad inferior del cuerpo. Los síntomas incluyen dolor de espalda que se irradia hacia la pierna, debilidad y entumecimiento de las piernas y pérdida del control de la vejiga y / o los intestinos. El tratamiento de emergencia con radiación o cirugía puede estabilizar la columna para evitar una discapacidad permanente.
Puede ocurrir hipercalcemia de malignidad o un alto nivel de calcio en la sangre debido a la liberación de calcio de secciones destruidas de hueso al torrente sanguíneo. Se cree que entre el 10 y el 15 por ciento de las personas con cáncer avanzado sufrirán esta afección (que también tiene otras causas además de las metástasis óseas).
La pérdida de movilidad debido a fracturas no solo reduce su calidad de vida, sino que puede ponerlo en riesgo de tener otros problemas. El riesgo de coágulos de sangre en personas con cáncer ya está aumentado, y la inmovilidad aumenta el riesgo de desarrollar trombosis venosas profundas o émbolos pulmonares.
Tratamientos para metástasis óseas
Actualmente hay muchas opciones diferentes disponibles para tratar las metástasis óseas. Algunos de los tratamientos generales utilizados para el cáncer metastásico también pueden reducir las metástasis óseas. Estos tratamientos pueden incluir quimioterapia, terapias dirigidas, anticuerpos monoclonales y medicamentos de inmunoterapia. También existen tratamientos que abordan específicamente las metástasis óseas. Éstos incluyen:
- Radioterapia: La radioterapia es una terapia local y puede reducir significativamente tanto el dolor como la probabilidad de que ocurra una fractura.
- Radiofármacos: Los radiofármacos son medicamentos en los que una partícula de radiación se une a otra sustancia química que luego se puede inyectar en el torrente sanguíneo. Los ejemplos incluyen estroncio-89 y radio-223. Dado que estas partículas de radiación se transportan a través del torrente sanguíneo a todos los huesos del cuerpo, pueden ser particularmente efectivas para personas con muchas metástasis o metástasis generalizadas.
- Cirugía: Es posible que se necesite cirugía para estabilizar una fractura o estabilizar los huesos dañados para prevenir una fractura.
- Radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) y terapia con haz de protones: Para una única o pocas metástasis (enfermedad oligometastásica), la erradicación de las metástasis con tratamientos como la radioterapia corporal estereotáctica o la terapia de protones puede realizarse con un intento curativo, pero esto es muy poco común.
- Agentes modificadores de huesos: Estos se analizarán a continuación.
Medicamentos para las metástasis óseas (agentes modificadores de los huesos)
Hay dos clases principales de medicamentos que se utilizan para tratar las metástasis óseas. Estos incluyen bifosfatos (como Zometa) y denosumab. Los agentes modificadores de hueso se recomiendan para cualquier persona con cáncer de mama metastásico al hueso y también se usan con frecuencia con otros tumores sólidos (como el cáncer de pulmón). Por lo general, se necesitan otros tratamientos (como la radioterapia) junto con medicamentos para controlar el dolor.
Los agentes modificadores de los huesos pueden ayudar a las personas con cáncer de varias formas.
- Pueden fortalecer los huesos afectados por metástasis para reducir tanto el dolor como el riesgo de fracturas.
- Muchos de los tratamientos que se utilizan para el cáncer de mama y el cáncer de próstata pueden aumentar el riesgo de osteoporosis y, junto con las metástasis óseas, predisponen a las personas a sufrir fracturas. Esto es especialmente importante ya que las personas ahora viven más tiempo con cáncer.
- Debido a sus efectos sobre el microambiente de los huesos, los agentes modificadores de los huesos pueden reducir el riesgo de metástasis óseas en primer lugar (con cáncer de mama y posiblemente cáncer de próstata hasta ahora). El riesgo de metástasis óseas se redujo hasta en un tercio, mientras que la tasa de mortalidad se redujo en un sexto.
- En estudios recientes que analizan agentes modificadores de huesos con cáncer de pulmón, parece que estos medicamentos pueden mejorar tanto la supervivencia libre de progresión como la supervivencia general.
Bifosfonatos (Zometa)
Los bifosfonatos son medicamentos que se usaron por primera vez para tratar la osteoporosis y luego se notaron para ayudar con las metástasis óseas. Cuando se utilizan para cánceres que se han propagado a los huesos, pueden cumplir una doble función. No solo pueden reducir la pérdida ósea, sino que también tienen efectos anticancerígenos. Actúan suprimiendo la degradación del hueso para mejorar la densidad ósea.
Los bifosfonatos que se utilizan con mayor frecuencia para las metástasis óseas incluyen:
- Zometa (ácido zoledrónico): Zometa es un medicamento intravenoso que se usa para las metástasis óseas de muchos cánceres diferentes.
- Aredia (pamidronato): Aredia es un bisfosfonato intravenoso. Está aprobado para cáncer de mama y mieloma múltiple.
Los efectos secundarios más comunes de Zometa y Aredia son un síndrome leve similar a la gripe durante los primeros días después de la infusión. Otros efectos secundarios menos comunes de los bifosfonatos administrados por vía intravenosa pueden incluir daño renal, niveles bajos de calcio, dolor muscular, articular y / o óseo (que puede surgir en cualquier momento después del tratamiento), fracturas inusuales del fémur y fibrilación auricular. Es posible que no se recomienden los bisfosfonatos para personas con enfermedad renal.
Un evento adverso poco común pero grave asociado con el uso de Zometa (y otros bifosfonatos) es la osteonecrosis de la mandíbula. Esta afección se caracteriza por la degradación progresiva de un área del hueso en la mandíbula o el maxilar superior y puede ser un desafío. No se sabe exactamente con qué frecuencia ocurre la afección, pero se encontró un riesgo de aproximadamente el 2 por ciento en las mujeres que fueron tratadas con Zometa. como terapia adyuvante para el cáncer de mama en estadio temprano. La osteonecrosis puede ocurrir con cualquier fármaco de la categoría de bifosfonatos, pero el 94 por ciento de los casos se detecta con bifosfonatos intravenosos y es muy poco común con fármacos orales.
La osteonecrosis de la mandíbula es más probable si las personas padecen enfermedades de las encías, tienen una higiene dental deficiente o se someten a procedimientos dentales como la extracción de dientes. Existe alguna evidencia de que programar un examen dental cada tres meses y usar antibióticos preventivos para procedimientos como la extracción de dientes puede reducir el riesgo. Las opciones de tratamiento incluyen una combinación de cirugía, enjuagues, antibióticos y tratamientos con oxígeno hiperbárico.
Los bifosfonatos también están aprobados para mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama en estadio temprano. En ensayos clínicos, se encontró que Zometa reduce el riesgo de desarrollar metástasis óseas en un tercio y el riesgo de muerte en un sexto.
Denosumab (Xgeva y Prolia)
Xgeva y Prolia (denosumab) es un anticuerpo monoclonal (anticuerpo artificial) que puede reducir las complicaciones (como las fracturas) asociadas con las metástasis óseas. Hay dos formulaciones de este fármaco que tienen indicaciones algo diferentes con el cáncer. Se administran mediante inyección cada cuatro semanas.
El denosumab actúa uniéndose e inactivando un receptor de una proteína (RANKL) que regula la remodelación ósea. Hay dos tipos principales de células en los huesos: los osteoblastos que provocan el crecimiento óseo y los osteoclastos que descomponen el hueso. El denosumab inhibe los osteoclastos y aumenta la densidad ósea.
En una revisión de estudios de 2016, el denosumab se evaluó en tres ensayos clínicos separados que analizaron su función en el cáncer de mama, el cáncer de próstata y un tercer estudio con personas que tenían mieloma múltiple o tumores sólidos distintos del cáncer de mama o de próstata. Con el cáncer de mama y el cáncer de próstata, denosumab fue superior a Zometa en la reducción del riesgo de fracturas relacionadas con metástasis óseas. Con mieloma múltiple y otros tumores sólidos (tal denosumab fue aproximadamente equivalente en efectividad a Zometa.
Con el cáncer de pulmón, un estudio de 2015 encontró que, en comparación con Zometa, denosumab redujo el riesgo de que ocurra una fractura en un 17 por ciento. También parece retrasar el desarrollo de metástasis óseas, reducir el crecimiento del tumor esquelético y mejorar el tiempo de supervivencia en poco más de un mes.
También se descubrió que el denosumab reduce el riesgo de osteoporosis relacionada con el tratamiento en el cáncer de mama y el cáncer de próstata (relacionado con el uso de inhibidores de la aromatasa en el cáncer de mama y la terapia de privación de andrógenos en el cáncer de próstata),
Los efectos secundarios del denosumab son similares a los de los bifosfonatos, pero es más probable que estos medicamentos den como resultado un nivel bajo de calcio con el uso prolongado. Por esta razón, a menudo se recomienda tomar un suplemento de calcio y vitamina D. A diferencia de los bisfosfonatos, el denosumab puede usarse en personas con insuficiencia renal. Al igual que con los bifosfonatos, existe un pequeño riesgo de osteonecrosis de la mandíbula con estos medicamentos.
Directrices para agentes modificadores óseos con metástasis óseas
Los estudios sobre agentes modificadores de los huesos han dado lugar a que se establezcan directrices para algunos cánceres.
Para el cáncer de mama metastásico, con metástasis óseas, las pautas de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica de 2017 recomiendan que las mujeres sean tratadas con uno de los siguientes medicamentos tan pronto como se detecten metástasis óseas:
- Xgeva o Prolia 120 mg por vía subcutánea cada 4 semanas
- Aredia 90 mg IV cada 3 a 4 semanas
- Zometa 4 mg IV cada 12 semanas o cada 3 a 4 semanas
Para el cáncer de próstata, las guías de práctica clínica de 2017 también recomendaron que los agentes modificadores de los huesos se inicien en el momento del diagnóstico de metástasis óseas. Las opciones incluyen:
- Xgeva / Prolia (denosumab) 120 mg por vía subcutánea cada 4 semanas
- Zometa 4 mg IV cada 12 semanas o cada 3 a 4 semanas
Todos los demás tumores sólidos con metástasis óseas pueden tratarse con uno de los siguientes:
- Zometa 4 mg IV cada 3 a 4 semanas
- 120 mg de denosumab por vía subcutánea cada 4 semanas
Antes de comenzar el tratamiento
Antes de comenzar el tratamiento con denosumab o bifosfonatos, se recomienda que las personas se sometan a un examen dental completo en busca de evidencia de enfermedad de las encías y que cualquier trabajo dental que sea necesario se debe realizar antes de comenzar con estos medicamentos.
Conclusión sobre los medicamentos modificadores de los huesos para las metástasis óseas de tumores sólidos
Las metástasis óseas son un desafío para muchas personas con cáncer metastásico y pueden reducir su calidad de vida y supervivencia. Los agentes modificadores de huesos son un enfoque relativamente nuevo y ahora se recomiendan temprano después de un diagnóstico de metástasis óseas para muchos cánceres.
Los bisfosfonatos como Aredia y Zometa pueden reducir el riesgo de fracturas y, posteriormente, una causa de dolor e inmovilidad. Denusomab también es eficaz para reducir las fracturas y puede ser algo superior a los bifosfonatos para los cánceres de mama y próstata. Ambas clases de medicamentos conllevan un riesgo poco común de osteonecrosis de la mandíbula, y se recomienda un examen dental cuidadoso en busca de signos de enfermedad de las encías antes de comenzar con estos medicamentos.
Además de reducir el riesgo de fracturas, estos medicamentos pueden ayudar a corregir la pérdida ósea debido a las terapias hormonales que se usan para los cánceres de mama y próstata. Tanto los bisfosfonatos intravenosos como el denosumab parecen tener una actividad anticancerosa significativa, lo que aumenta los beneficios para las personas que eligen usar estos medicamentos. De hecho, además de las personas con cáncer de mama metastásico, Zometa ahora se recomienda para el cáncer de mama en etapa inicial como terapia adyuvante para reducir la posibilidad de que el cáncer de mama se disemine a los huesos en primer lugar.