Contenido
- ¿Qué es la estimulación cerebral profunda?
- ¿Cómo funciona la estimulación cerebral profunda?
- ¿Quién es candidato para la estimulación cerebral profunda?
- Elección de la cirugía de estimulación cerebral profunda
- El procedimiento de estimulación cerebral profunda
- Después de la cirugía de estimulación cerebral profunda
- Programación del neuroestimulador
- Efectos a largo plazo de la estimulación cerebral profunda
- Precauciones especiales después de la estimulación cerebral profunda
¿Qué es la estimulación cerebral profunda?
La estimulación cerebral profunda (DBS) es un procedimiento neuroquirúrgico que utiliza electrodos implantados y estimulación eléctrica para tratar los trastornos del movimiento asociados con la enfermedad de Parkinson (EP), temblor esencial, distonía y otras afecciones neurológicas.
Los médicos pueden usar DBS para trastornos del movimiento o afecciones neuropsiquiátricas cuando los medicamentos se han vuelto menos efectivos o si sus efectos secundarios interfieren con las actividades diarias de una persona.
¿Cómo funciona la estimulación cerebral profunda?
Los síntomas relacionados con el movimiento de la enfermedad de Parkinson y otras afecciones neurológicas son causados por señales eléctricas desorganizadas en las áreas del cerebro que controlan el movimiento. Cuando tiene éxito, DBS interrumpe las señales irregulares que causan temblores y otros síntomas de movimiento.
Después de una serie de pruebas que determinan la ubicación óptima, los neurocirujanos implantan uno o más cables, llamados "cables", dentro del cerebro. Los cables están conectados con una extensión de cable aislado a un pequeño neuroestimulador (generador eléctrico) implantado debajo de la clavícula de la persona, similar a un marcapasos cardíaco. Los pulsos continuos de corriente eléctrica del neuroestimulador pasan a través de los cables y llegan al cerebro.
Unas semanas después de que se haya colocado el neuroestimulador, el médico lo programa para que emita una señal eléctrica. Este proceso de programación puede llevar más de una visita durante un período de semanas o meses para garantizar que la corriente se ajuste correctamente y proporcione resultados efectivos. Al ajustar el dispositivo, el médico busca un equilibrio óptimo entre mejorar el control de los síntomas y limitar los efectos secundarios.
¿Quién es candidato para la estimulación cerebral profunda?
DBS es más que un simple procedimiento quirúrgico. Implica una serie de evaluaciones, procedimientos y consultas antes y después de la operación real, por lo que las personas interesadas en ser tratadas con DBS deben estar preparadas para dedicar tiempo al proceso.
Por ejemplo, aquellos que no viven cerca de un centro médico que ofrece cirugía DBS pueden necesitar pasar un tiempo considerable viajando de un lado a otro a las citas.
El procedimiento, así como la evaluación preoperatoria y el seguimiento postoperatorio, pueden ser costosos según la cobertura de seguro de la persona. La cirugía DBS es un tratamiento aprobado por la FDA para la enfermedad de Parkinson, y Medicare y la mayoría de las aseguradoras privadas cubren el procedimiento, pero el alcance de la cobertura dependerá de la póliza individual de cada persona.
Los posibles pacientes deben tener expectativas realistas sobre los resultados de la ECP. Aunque la estimulación cerebral profunda puede mejorar los síntomas del movimiento de la enfermedad de Parkinson y mejorar en gran medida la calidad de vida en pacientes seleccionados adecuadamente, no es probable que devuelva a nadie a una salud perfecta.
Enfermedad de Parkinson
Tres tipos de pacientes con EP suelen beneficiarse de la ECP:
Pacientes con temblor incontrolable para quienes los medicamentos no han sido efectivos.
Pacientes con síntomas que responden bien a los medicamentos pero que, cuando desaparecen los efectos, experimentan fluctuaciones motoras graves y discinesias, a pesar de los ajustes de los medicamentos
Pacientes cuyos síntomas de movimiento pueden responder a dosis de medicación más altas o más frecuentes, pero que están limitados a hacerlo debido a los efectos secundarios.
Temblor esencial
El temblor esencial es el trastorno del movimiento más común, y la estimulación cerebral profunda puede ser una terapia eficaz, particularmente en casos severos donde el temblor puede ser incapacitante, limitando las tareas diarias como vestirse, afeitarse, comer o beber. Dado que el temblor es el único síntoma del temblor esencial, la estimulación cerebral profunda puede mejorar la vida de las personas con la afección y ayudarlas a funcionar normalmente.
Distonía
La distonía es un trastorno del movimiento relativamente poco común, pero sus síntomas (posturas anormales y movimientos giratorios) pueden responder a la estimulación cerebral profunda cuando los medicamentos no brindan un alivio adecuado. La respuesta de un individuo a la estimulación cerebral profunda depende de la causa subyacente de la distonía: factor genético, inducido por fármacos u otro factor. Si no se conoce la causa, es probable que el médico realice más pruebas como parte del estudio de DBS.
Condiciones psiquiátricas
Algunos estudios recientes han sugerido que las personas que viven con depresión, trastorno obsesivo compulsivo (TOC) o trastorno de Tourette pueden beneficiarse de la cirugía DBS. Se necesita más investigación para determinar si la estimulación cerebral profunda es eficaz en el tratamiento de trastornos psiquiátricos y si los beneficios superan los riesgos y los efectos secundarios.
Elección de la cirugía de estimulación cerebral profunda
La cirugía DBS no se recomienda para todas las personas que padecen la enfermedad de Parkinson u otros trastornos del movimiento. Hablar con un neurólogo que se especialice en trastornos del movimiento puede determinar si una persona es un buen candidato para la ECP.
Por qué un médico puede (o no) elegir la estimulación cerebral profunda
Según la National Parkinson Foundation, el candidato ideal para la enfermedad de Parkinson para la cirugía DBS tiene:
Síntomas de la EP que interfieren con las actividades de la vida diaria.
Las fluctuaciones en la movilidad debido a los medicamentos para la EP (fenómeno de “encendido-apagado”) con o sin discinesia (movimientos espasmódicos involuntarios, especialmente en los brazos y la cabeza).
Buena respuesta continua a los medicamentos para la EP, incluso si los efectos del medicamento pueden desaparecer antes que en el pasado.
Antecedentes de varias combinaciones diferentes de medicamentos para la EP bajo la supervisión de un neurólogo especializado en trastornos del movimiento.
Estos factores * pueden hacer que una persona sea un candidato menos que ideal para la cirugía DBS:
Dificultad para mantener el equilibrio, caminar o "congelarse" como principal síntoma incapacitante.
Un síntoma principal de dificultad para hablar.
Confusión continua y problemas con la memoria y el pensamiento.
Una condición psiquiátrica como depresión o ansiedad que no ha mejorado ni estabilizado con otro tratamiento.
Otra afección que aumenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas.
* Algunos de estos factores pueden tratarse. Tener uno o más no descalifica a una persona para una futura cirugía DBS, pero el médico puede recomendar una terapia más agresiva enfocada en estos problemas antes de que se lleve a cabo la cirugía.
Pruebas antes de la estimulación cerebral profunda
Para los pacientes con enfermedad de Parkinson, el médico debe confirmar que la EP responde a la levodopa y determinar qué síntomas tienen más probabilidades de responder a la estimulación cerebral profunda y discutirlos con el paciente.
Para lograr estos dos objetivos, el neurólogo de trastornos del movimiento examinará al paciente en ausencia de sus medicamentos para la EP, y luego nuevamente después de haberlos tomado. Ver el efecto de los medicamentos para la EP en el movimiento y los síntomas no motores ayuda al médico y al paciente a identificar buenos síntomas diana de la ECP.
Una evaluación cognitiva puede ayudar a determinar la capacidad de una persona para participar en el procedimiento, lo que implica proporcionar comentarios al médico durante la cirugía y durante todo el proceso de ajuste del neuroestimulador. Esta evaluación también informa al equipo del riesgo de haber empeorado la confusión o los problemas cognitivos después del procedimiento.
Algunos hospitales también realizan una revisión de terapia ocupacional o una evaluación del habla, el lenguaje y la deglución. Un psiquiatra puede examinar a la persona para determinar si una afección como la depresión o la ansiedad requiere tratamiento antes del procedimiento de DBS.
El procedimiento de estimulación cerebral profunda
En algunos casos, el cirujano insertará tanto el cable como el neuroestimulador; en otros casos, las dos cirugías se pueden realizar por separado, con el neuroestimulador implantado días o semanas después de la colocación del cable.
DBS estereotáctica frente a DBS intervencionista guiada por imágenes
La cirugía de estimulación cerebral profunda estereotáctica requiere que el paciente deje de tomar su medicación. Durante el procedimiento, un marco estabiliza la cabeza y proporciona coordenadas para ayudar a los cirujanos a guiar el cable a la ubicación correcta en el cerebro. El paciente recibe anestesia local (medicamento anestésico) para mantenerlo cómodo durante cada paso junto con un sedante suave para ayudarlo a relajarse.
Durante la cirugía DBS guiada por imágenes, como la resonancia magnética intervencionista (iMRI) o la tomografía computarizada, el paciente a menudo está dormido bajo anestesia general mientras el cirujano usa imágenes del cerebro para guiar el cable hacia su objetivo.
Algunos centros avanzados ofrecen opciones estereotácticas y guiadas por iMRI para la cirugía DBS. En este caso, el médico y el paciente discutirán qué procedimiento es mejor en función de una serie de factores.
Por ejemplo, el médico puede recomendar un procedimiento guiado por imágenes para niños, pacientes que tienen síntomas extremos, aquellos que están especialmente ansiosos o temerosos o aquellos cuyos cables van a ciertas partes del cerebro.
Generalmente, la cirugía DBS sigue este proceso:
Implantación de plomo
La persona se quita la ropa, las joyas u otros objetos que puedan interferir con el procedimiento.
Después de afeitarse una pequeña cantidad de cabello detrás de la línea del cabello, el equipo de cirugía inyecta anestesia local (medicamento anestésico) en el cuero cabelludo para colocar el marco de la cabeza.
El marco de la cabeza (o "halo") se fijará al cráneo con tornillos y permanecerá en su lugar durante todo el procedimiento para mantener la cabeza en la posición adecuada.
A continuación, el equipo utiliza una tomografía computarizada o una resonancia magnética para identificar el sitio objetivo en el cerebro donde irá el cable.
Después de más medicación anestésica, el neurocirujano perfora un pequeño orificio en el cráneo para insertar el cable.
El equipo registra el proceso a medida que el cable se mueve a través del tejido cerebral para garantizar la colocación precisa del cable. Se le puede pedir a la persona que mueva la cara, el brazo o la pierna en ciertos momentos mientras se toman las grabaciones.
Una vez que el cable está en posición, se conecta a un neuroestimulador externo. La estimulación eléctrica administrada a través del cable durante un período breve ayuda a los médicos a ver si los síntomas mejoran o si aparecen efectos secundarios (como contracciones musculares o fenómenos visuales).
Se conecta un cable de extensión al cable y se coloca debajo del cuero cabelludo, conectando el cable al neuroestimulador.
La abertura del cráneo se cierra con una gorra de plástico y puntos.
Registro de microelectrodos
El registro de microelectrodos (MER) utiliza corriente eléctrica (5-100uA) a una frecuencia muy alta (300Hz) para identificar con precisión el sitio quirúrgico para la implantación del estimulador cerebral profundo (DBS). Esta técnica fue pionera en Johns Hopkins y cuenta con el respaldo del Grupo de trabajo sobre cirugía para la enfermedad de Parkinson del Comité de Evaluación Terapéutica y Tecnológica de la Academia Estadounidense de Neurología.
Debido a que la estructura del cerebro de cada persona varía, la información obtenida de MER proporciona un objetivo preciso para la colocación final de la DBS. El microelectrodo permite al equipo quirúrgico visualizar y escuchar la actividad neuronal de diferentes áreas del cerebro para identificar estructuras específicas basadas en patrones únicos de actividad neuronal. El paciente debe estar despierto (no bajo anestesia general) para que MER proporcione información de alta calidad.
Colocación del neuroestimulador
Este procedimiento se realiza bajo anestesia general para que la persona esté dormida. El equipo quirúrgico inserta el neuroestimulador debajo de las capas externas de piel, generalmente justo debajo de la clavícula, pero a veces en el pecho o el abdomen. El cable de extensión del cable está conectado al neuroestimulador.
Después de la cirugía de estimulación cerebral profunda
En el hospital
En general, la estadía en el hospital después de la cirugía DBS es de 24 horas, pero puede ser más prolongada según la rapidez con la que el paciente se recupere y esté listo para irse a casa. El médico lo visitará, se asegurará de que la persona esté lista para partir y le dará instrucciones para la atención domiciliaria.
En casa
En casa, es importante mantener las incisiones limpias y secas. El médico proporcionará al paciente información específica sobre cómo bañarse mientras el sitio quirúrgico se cura. Si hay puntos de sutura, estos se retirarán durante una visita de seguimiento al consultorio. Las tiras adhesivas, si están presentes, deben mantenerse secas y, por lo general, se caerán en unos pocos días.
Se le dará al paciente un imán que se puede utilizar para encender o apagar el neuroestimulador en las condiciones prescritas por su médico.
Programación del neuroestimulador
Una vez colocados los cables DBS y el neuroestimulador, el paciente volverá al médico para programar el neuroestimulador para una estimulación eléctrica óptima. La programación generalmente comienza unas semanas después del procedimiento de DBS, aunque algunos médicos activan el neuroestimulador antes de que el paciente sea dado de alta del hospital después de la cirugía.
La programación lleva tiempo y puede requerir varias citas para ajustar la configuración del neuroestimulador. Al mismo tiempo, los médicos abordarán los medicamentos y las dosis del paciente para que los medicamentos funcionen eficazmente con la estimulación eléctrica para controlar los síntomas.
Incluso después del ajuste, el paciente deberá regresar periódicamente para realizarse controles. El médico determina la frecuencia de las citas de seguimiento en función de la situación particular de cada paciente.
El neuroestimulador funciona con una batería que suele durar de tres a cinco años. Cuando la batería comienza a agotarse, los médicos pueden reemplazar el neuroestimulador en un procedimiento ambulatorio. También hay neuroestimuladores recargables que duran más, pero requieren una recarga regular.
Efectos a largo plazo de la estimulación cerebral profunda
La cirugía DBS puede ayudar a las personas con la enfermedad de Parkinson a mejorar sus síntomas de temblores, rigidez, lentitud y discinesias. También puede disminuir la dosis de medicación que el paciente necesita para controlar su EP.
Los investigadores que han seguido a los pacientes después de la estimulación cerebral profunda han descubierto que muchos pacientes continúan mejorando sus síntomas durante varios años después del procedimiento y pueden comer, usar el baño y alimentarse por sí mismos. Los pacientes tratados con DBS por trastornos del movimiento pueden experimentar o no cambios en la memoria, el pensamiento o el estado de ánimo.
En este momento, la enfermedad de Parkinson es un trastorno progresivo que no se puede detener por completo. Incluso si la estimulación cerebral profunda continúa actuando sobre el temblor, la rigidez y la lentitud, aún pueden aparecer otros síntomas como mala postura, problemas del habla, congelación de la marcha, problemas de equilibrio y demencia.
Precauciones especiales después de la estimulación cerebral profunda
En general, las personas que se han sometido a una cirugía de estimulación cerebral profunda deben:
Siempre lleve consigo una tarjeta de identificación que indique que tiene un neuroestimulador DBS. Además, es posible que quieran usar un brazalete de identificación médica que indique esta información.
Las personas con neuroestimulador deben informar a los inspectores de seguridad del aeropuerto antes de pasar por los detectores del aeropuerto. Muchos detectores de aeropuerto son seguros para los marcapasos, pero la pequeña cantidad de metal en el neuroestimulador puede activar la alarma. Los pacientes seleccionados para una detección adicional mediante dispositivos detectores portátiles deben recordar amablemente a los evaluadores que la varilla detectora no debe mantenerse sobre el neuroestimulador durante más de unos segundos, ya que estos dispositivos contienen imanes que pueden afectar la función o la programación del neuroestimulador.
Es posible que los pacientes con cables y neuroestimuladores no se sometan a determinados procedimientos de resonancia magnética. Los pacientes siempre deben consultar con su médico antes de cualquier tipo de resonancia magnética, aunque la DBS puede ser compatible con la resonancia magnética en determinadas circunstancias. Deben evitar lugares con grandes campos magnéticos, como generadores de energía y depósitos de chatarra de automóviles que utilizan imanes grandes.
Los pacientes que se han sometido a una cirugía de estimulación cerebral profunda deben evitar el uso de calor en fisioterapia para tratar los músculos.
También deben evitar la maquinaria de radar o de alto voltaje, como transmisores de radio o televisión, soldadores de arco eléctrico, cables de alta tensión, instalaciones de radar o hornos de fundición.
Si los pacientes están programados para un procedimiento quirúrgico, deben informar a su cirujano que tienen un neuroestimulador con suficiente antelación. Es importante pedir consejo sobre precauciones especiales antes y durante la cirugía, ya que equipos como el dispositivo de electrocauterio que controla el sangrado pueden interferir con el neuroestimulador.
Al participar en una actividad física, recreativa o deportiva, los pacientes deben proteger la zona del neuroestimulador de traumatismos. Un golpe en el pecho cerca del marcapasos puede afectar su funcionamiento y justifica una visita al médico.