Contenido
- Términos de Uso
- Regulación ACA
- Cobertura mínima esencial
- Cubriendo sus facturas médicas
- Cobertura suplementaria
Los planes de indemnización fija pueden incluir redes de proveedores; esto significa que el asegurado paga menos si usa un proveedor dentro de la red. Sin embargo, el monto real en efectivo que paga el plan de seguro es el mismo independientemente del proveedor médico que utilice el asegurado.
Aunque es un modelo común utilizado en los Estados Unidos, estos planes han caído en desgracia a medida que los costos de atención médica han aumentado y las aseguradoras se han centrado en administrar los costos con los acuerdos de red que crearon con los proveedores médicos.
Los planes de indemnización fija ahora se comercializan generalmente para servir como cobertura complementaria a las personas que tienen una cobertura médica importante integral, pero con costos de bolsillo bastante altos.
Algunas personas optan por depender únicamente de la cobertura de indemnización fija. Esto ahorra dinero inicialmente porque las primas totales son más bajas. Sin embargo, puede resultar en costos de bolsillo muy sustanciales si un paciente se encuentra con una necesidad médica grave.
Términos de Uso
Por definición, los planes de indemnización fija no limitan los gastos de bolsillo del paciente, ya que el monto que pagará el seguro está predeterminado (según los términos de la póliza) y se basa en factores como la cantidad de días que la persona está hospitalizado, la cantidad de visitas al médico que tienen, la cantidad de cirugías que tienen y más. La factura total no se toma en consideración por un plan de indemnización fijo.
Por lo tanto, los planes de indemnización fija no cumplen con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), ya que la ACA requiere que todos los planes de salud que cumplan con los requisitos limiten los costos de bolsillo para los beneficios de salud esenciales. En 2020, el límite de gastos de bolsillo más alto que podría tener un plan que cumpla con la ACA es de $ 8,150 para una persona y $ 16,300 para una familia Esta es solo una de las razones por las que los planes de indemnización fija no cumplen con la ACA.
Los planes de indemnización fija no tienen que cubrir todos los beneficios de salud esenciales, no se garantiza su emisión y pueden limitar la cantidad total que pagarán en beneficios anuales o de por vida; de hecho, limitar los beneficios totales es una parte integral parte del diseño de un plan de indemnización fijo.
Un plan de indemnización fijo puede considerar el historial médico de un solicitante al determinar la elegibilidad para la cobertura.
Regulación ACA
En la mayoría de los casos, es cierto que todos los planes nuevos vendidos con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores deben cumplir con la ACA. Sin embargo, las regulaciones de la ACA no se aplican a los planes que se consideran "beneficios exceptuados". Algunas de las regulaciones tampoco se aplican a planes con derechos adquiridos o derechos adquiridos.
Los beneficios exceptuados son planes que están específicamente exentos de las regulaciones de la ACA. En su mayor parte, estos son planes que no están diseñados para servir como cobertura independiente. Incluyen cosas como seguro dental y de la vista (aunque la cobertura dental pediátrica está sujeta a algunas regulaciones de la ACA), planes para enfermedades críticas, suplementos para accidentes, planes de salud a corto plazo y planes de indemnización fija.
En 2014, el Departamento de Salud y Servicios Humanos emitió regulaciones que prohíben la venta de planes de indemnización fija a personas que no tenían otra cobertura que proporcione una cobertura esencial mínima. El departamento también estableció como requisito que los planes se vendieran con una advertencia etiqueta que informa a los solicitantes que el plan no debe considerarse un sustituto adecuado de un seguro médico importante. Una demanda sobre este asunto resultó en la eliminación de la prohibición de vender planes de indemnización fija a personas sin otra cobertura.
Aunque los planes de indemnización fija deben incluir una divulgación que indique que la cobertura no es adecuada para servir como el único seguro médico de una persona, las aseguradoras no tienen prohibido vender cobertura de indemnización fija a una persona que no tiene otro seguro médico.
Sin embargo, los consumidores deben tener especial cuidado con este enfoque. Los costos médicos reales pueden ser excesivos en comparación con los montos que pagará un plan de indemnización fijo, lo que deja al paciente responsable de los enormes gastos de bolsillo.
Cobertura mínima esencial
Dado que los planes de indemnización fija se consideran beneficios exceptuados, no brindan una cobertura esencial mínima. Para ser claros, los planes no tienen que ser totalmente compatibles con la ACA para proporcionar una cobertura mínima esencial; los planes con derechos adquiridos y derechos adquiridos no cumplen totalmente con la ACA y, sin embargo, se consideran una cobertura esencial mínima. Los beneficios exceptuados nunca se consideran Cobertura esencial mínima.
Desde 2014 hasta finales de 2018, las personas sin cobertura esencial mínima estuvieron sujetas a la sanción por mandato individual de la ACA, a menos que calificaran para una exención. Por lo tanto, las personas que dependen solo de un plan de indemnización fijo (sin otra póliza que proporcione una cobertura esencial mínima) pueden encontrar que deben un pago de multa al IRS.
Sin embargo, la sanción por mandato individual ya no se aplica a finales de 2018. Las personas que no tienen seguro en 2019 y más allá, o que están cubiertas solo por un beneficio exceptuado que no proporciona una cobertura esencial mínima, ya no son sancionadas, a menos que estén en un estado que tiene su propio mandato individual.
¿Cómo funcionarían los mandatos individuales estatales?Cubriendo sus facturas médicas
Hay una variedad de planes de indemnización fija en el mercado y sus beneficios varían drásticamente en cuanto a cuánto cubren. La mayor preocupación con los planes de indemnización fija es que no limitan los costos de bolsillo y el monto que pagan se basa en su programa de tarifas, no en el costo real de la atención que recibe el paciente.
Es común ver planes de indemnización fija que pagarán entre $ 1,000 y $ 5,000 por día por hospitalización, algunos cientos de dólares por atención en la sala de emergencias, hasta varios miles de dólares por cirugía y quizás $ 100 por visita al médico mientras el paciente está hospitalizado. Suenan como una cantidad decente hasta que se da cuenta de lo altas que pueden ser las facturas del hospital, sin importar cuán breve sea la visita.
Por ejemplo, digamos que una persona tiene un plan de indemnización fijo de alto nivel, con un beneficio de hospitalización de $ 5,000 por día y un beneficio de cirugía de $ 10,000. Si una breve estadía en el hospital y una cirugía por un hueso roto le cuesta $ 70,000, la cantidad que pagará el plan de indemnización fija no es mucho en comparación. Parte del problema es que las personas a menudo no son conscientes de lo altas que son las facturas médicas cuando no están cubiertas por un seguro que limita los gastos de bolsillo del paciente.
Cobertura suplementaria
Depender de un plan de indemnización fijo por sí solo puede ser una receta para un desastre financiero, debido a la diferencia entre la cantidad que cobra el hospital y la cantidad que paga el plan. Sin embargo, los planes de indemnización fija pueden servir como un excelente complemento para un plan médico importante que tiene costos de bolsillo bastante altos.
Si tiene un plan médico principal que cumple con la ACA, sus costos de bolsillo para la atención dentro de la red pueden ser tan altos como $ 8,150 en 2020 (y los costos de bolsillo pueden ser más altos para los planes con derechos adquiridos y derechos adquiridos). Ciertamente, eso es mejor que tener que pagar $ 70,000 por un hueso roto, pero también es una cantidad que la mayoría de los estadounidenses no tienen disponible para pagar una factura de hospital.
Un plan de indemnización fijo puede ayudar a cubrir parte o la totalidad de ese costo de bolsillo, dependiendo de lo que desencadenó el reclamo médico en primer lugar.
Un paciente que pasa varios días en el hospital podría encontrar que su plan de indemnización fijo le paga lo suficiente para cubrir el costo total de su bolsillo. Por otro lado, un paciente que termina en la sala de emergencias y tal vez pasa una noche en el hospital puede que solo obtenga lo suficiente de su plan de indemnización fijo para cubrir una pequeña parte del costo de bolsillo, según los términos de la cobertura.
Una palabra de Verywell
Lo más importante que debe comprender acerca de los planes de indemnización fija es que, si bien pueden ser bastante útiles para compensar los costos de bolsillo y ayudar a cubrir varios gastos mientras está enfermo, no son planes de seguro médico reales. No se recomienda confiar en un plan de indemnización fijo como su única fuente de cobertura, ya que aún podría terminar debiendo decenas o incluso cientos de miles de dólares por su atención médica si tiene una enfermedad o lesión grave y no tiene problemas médicos importantes. cobertura.
¿Qué es exactamente un seguro médico suplementario?