Contenido
- Cómo un plan conserva el estatus de derechos adquiridos
- Planes de abuela: no son los mismos que los planes de abuela
- Regulaciones ACA
- ¿Es necesario que los planes de derechos adquiridos sigan en vigor?
- Cuando termine su plan de derechos adquiridos
Las personas con cobertura de derechos adquiridos pueden agregar dependientes a su plan, y los empleadores con planes de salud protegidos pueden agregar nuevos empleados al plan. Los planes en sí mismos, sin embargo, no han estado disponibles para la compra desde 2010, a menos que un empleador con un plan protegido obtenga un plan similar (o mejor) emitido por una aseguradora diferente.
Aunque los planes con derechos adquiridos no tienen que cumplir con muchas de las regulaciones de la ACA, todavía se consideran cobertura esencial mínima. En la mayoría de los estados, ya no existe una multa por no tener una cobertura esencial mínima, pero existen numerosos eventos calificativos que permitirán que una persona se inscriba en un plan que cumpla con la ACA en el mercado individual, siempre y cuando haya tenido una cobertura esencial mínima antes. al evento de clasificación. Los planes protegidos se ajustan a ese requisito. Un gran empleador que ofrece un plan con derechos adquiridos cumple con el mandato del empleador siempre que la cobertura sea asequible para los empleados y proporcione un valor mínimo.
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Cómo un plan conserva el estatus de derechos adquiridos
Para conservar el estado de derechos adquiridos, un plan de salud no puede realizar cambios que resulten en una reducción significativa de los beneficios o un aumento en los costos compartidos para los afiliados.
Al considerar los costos de los afiliados, no se tienen en cuenta los aumentos de las primas.Pero los empleadores no pueden reducir el porcentaje de las primas que pagan en nombre de sus trabajadores en más de 5 puntos porcentuales. Entonces, por ejemplo, si un empleador ofrece un plan con derechos adquiridos y paga el 75% de la prima, y los empleados pagan el otro 25%, el empleador puede reducir su propia participación en las primas hasta un 70%, pero no por debajo de eso. Si el empleador comienza a pagar solo el 50% de las primas, el plan perdería su estado de derechos adquiridos.
Para conservar un estado de plan con derechos adquiridos, un empleador no puede reducir significativamente el porcentaje de las primas totales que el empleador paga por los planes de los empleados.
Las regulaciones federales se actualizaron en 2010 para aclarar qué haría y qué no haría que un plan de salud perdiera su estado de derechos adquiridos. Los planes pueden agregar beneficios, aumentar las primas, imponer aumentos modestos para los costos compartidos, y los empleadores incluso pueden comprar cobertura de un proveedor diferente. compañía de seguros (los planes autoasegurados también pueden cambiar a sus administradores externos) mientras conservan su estado de plan protegido.
Sin embargo, esto se aplica solo siempre y cuando el nuevo plan no genere una disminución en los beneficios o un aumento significativo en los costos compartidos para los afiliados.
Si un plan de salud recorta los beneficios, aumenta el porcentaje de coseguro, aumenta los copagos y / o deducibles más allá de una cantidad permitida, o agrega un límite (o impone un límite inferior) a la cantidad total que pagará el plan de salud, el plan perderá su derecho adquirido. estado.
Planes de abuela: no son los mismos que los planes de abuela
Los planes de la abuela son diferentes de los planes de la abuela. Los planes de abuela son aquellos que entraron en vigor después del 23 de marzo de 2010, pero antes de finales de 2013. En algunos estados, tenían que entrar en vigor antes de finales de septiembre de 2013 (dado que la inscripción abierta para los planes que cumplen con la ACA comenzó el 1 de octubre, 2013).
Al igual que los planes con derechos adquiridos, los planes con derechos adquiridos están exentos de muchas de las reglamentaciones de la ACA, aunque deben cumplir con más reglamentaciones que los planes con derechos adquiridos.
Si bien los planes con derechos adquiridos pueden permanecer en vigencia indefinidamente siempre que cumplan con los requisitos para mantener el estado de derechos adquiridos, los planes con derechos adquiridos actualmente solo pueden permanecer en vigor hasta finales de 2021. Esto podría extenderse en la orientación futura, ya que las extensiones han se ha emitido cada año hasta ahora. Sin embargo, no hay nada en la ley que permita que los planes de la abuela continúen existiendo indefinidamente como pueden hacerlo los planes con derechos adquiridos.
Regulaciones ACA
Existen regulaciones de la ACA que no se aplican a los planes con derechos adquiridos. Pero hay otros que deben seguir.
Planes con derechos adquiridos no son requerido para:
- cubrir la atención preventiva de forma gratuita
- cubrir los beneficios de salud esenciales
- garantizar el derecho de un miembro a apelar una decisión de cobertura o reclamo
- cumplir con el proceso de revisión de tarifas de la ACA para aumentos de primas
- Poner fin a los límites de beneficios anuales sobre los beneficios para la salud esenciales en el mercado individual.
- cubrir condiciones preexistentes en el mercado individual
Aunque los planes con derechos adquiridos no están obligados a cubrir los beneficios de salud esenciales, no pueden imponer límites de beneficios de por vida a ningún beneficio de salud esencial que sí cubran. Los planes con derechos adquiridos patrocinados por el empleador debían eliminar gradualmente los límites de beneficios anuales para 2014.
Por otro lado, planes con derechos adquiridos son requerido para:
- permitir que los dependientes permanezcan en el plan hasta los 26 años (suponiendo que se les ofrezca cobertura a los dependientes)
- no cancelar arbitrariamente la cobertura
- Cumplir con el índice de pérdidas médicas de la ACA gastando la mayoría de las primas en costos médicos.
- no imponer límites de beneficios de por vida a los beneficios de salud esenciales que ofrecen (teniendo en cuenta que no se requiere que los planes con derechos adquiridos ofrezcan beneficios de salud esenciales)
- proporcionar a los afiliados un resumen de beneficios y cobertura
Tenga en cuenta que las reglas del índice de pérdidas médicas no se aplican a los planes autoasegurados. Y los planes para grupos muy grandes suelen estar autoasegurados.
¿Es necesario que los planes de derechos adquiridos sigan en vigor?
Aunque se permite que los planes con derechos adquiridos permanezcan en vigor indefinidamente, no hay nada que diga que estén obligados a hacerlo. En su lugar, las personas y los empleadores pueden optar por cambiar a una cobertura que cumpla con la ACA, y las aseguradoras pueden optar por cancelar los planes con derechos adquiridos.
Particularmente en el mercado individual, donde los nuevos afiliados (excepto los nuevos dependientes) no han podido unirse a planes con derechos adquiridos desde 2010, los planes con derechos adquiridos se vuelven menos atractivos para las aseguradoras con el tiempo. El grupo de riesgo se reduce porque las personas se cambian a otros planes, pero ningún nuevo afiliado puede unirse al plan con derechos adquiridos.
El grupo de riesgo existente experimenta un estado de salud que se deteriora lentamente a medida que los afiliados envejecen y desarrollan problemas de salud. Con el tiempo, esto hace que sea más probable que una aseguradora pueda optar por cancelar sus planes con derechos adquiridos y cambiar a los afiliados a planes que cumplan con la ACA (los afiliados en esta situación también tienen la opción de seleccionar su propio plan nuevo, ya sea de su aseguradora existente o de otra aseguradora).
Con el tiempo, mantener planes de mercado individuales protegidos por derechos adquiridos se vuelve ineficaz para las aseguradoras.
Cuando termine su plan de derechos adquiridos
Si su empleador o su aseguradora de salud rescinden su plan con derechos adquiridos, tenga la seguridad de que tendrá la opción de inscribirse en un nuevo plan. Si su empleador cancela un plan con derechos adquiridos, es probable que lo reemplace por un plan nuevo (que debe cumplir completamente con las reglas de la ACA aplicables para planes patrocinados por empleadores grandes o pequeños, según el tamaño de la empresa).
Evento calificado: la renovación o terminación de un plan previo a la ACA desencadena un período de inscripción especial
De lo contrario, la pérdida de la cobertura patrocinada por el empleador es un evento calificativo que le permite un período de inscripción especial durante el cual puede comprar su propio plan en el mercado individual, ya sea a través del intercambio o directamente a través de una aseguradora (tenga en cuenta que los subsidios a las primas son solo disponible en el intercambio).
Si su plan de mercado individual protegido se cancela, se activa el mismo período de inscripción especial. Las aseguradoras que están terminando un bloque completo de negocios generalmente programan la terminación para fin de año.
Eso significa que los afiliados pueden simplemente seleccionar un nuevo plan durante la inscripción abierta, que ocurre cada otoño del 1 de noviembre al 15 de diciembre (algunos estados tienen ventanas extendidas, pero este es el período de inscripción que se aplica en la mayoría de los estados).
Sin embargo, los afiliados también tienen la opción de seleccionar un nuevo plan hasta el 31 de diciembre, y su nuevo plan seguirá siendo efectivo el 1 de enero (las reglas de fecha de vigencia son diferentes cuando el evento desencadenante es la pérdida de cobertura).
El período de inscripción especial continúa durante otros 60 días en el nuevo año (o después de la fecha de la pérdida de cobertura si ocurre durante otra época del año).
Si se inscribe antes de que finalice el plan anterior, tendrá una cobertura perfecta, siempre y cuando el último día de cobertura del plan anterior sea el último día de un mes.
Si usa el período de inscripción especial después de que finalice el plan protegido, se encontrará sin seguro médico durante al menos un mes antes de que su nuevo plan entre en vigencia.
Inscripción especial en el mercado individual si su plan anterior a la ACA se está renovando
También vale la pena señalar que hay un período de inscripción especial en el mercado individual (dentro o fuera de la bolsa) si tiene un plan de salud fuera del año calendario que se renueva en un momento diferente al 1 de enero y prefiere cambiar a uno nuevo. plan (si el plan se renueva el 1 de enero, los afiliados solo pueden usar el período de inscripción abierta regular para los planes que cumplen con la ACA, con cobertura a partir del 1 de enero).
Los planes con derechos adquiridos a menudo tienen fechas de renovación que no corresponden al año calendario. Esto pone a las personas en desventaja si tienen uno de estos planes y obtienen un aumento en la tasa de renovación a mediados de año (cuando no es una inscripción abierta en el mercado individual que cumple con la ACA).
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS) creó un período de inscripción especial que se aplica en este caso. Si su plan con derechos adquiridos se renueva a mediados de año, puede optar por permitir que se renueve o puede optar por cambiar a un nuevo plan en el mercado compatible con ACA.
Antes de optar por simplemente renovar su plan protegido, es aconsejable verificar si hay mejores opciones en el mercado que cumple con la ley ACA. Si tiene un plan protegido a través de su empleador, aún puede optar por comparar precios, pero no será elegible para ningún subsidio de prima para compensar el costo de un plan que compre por su cuenta, esto es siempre que el empleador. El plan patrocinado es asequible y ofrece un valor mínimo.
Una palabra de Verywell
Asegúrese de verificar si es elegible para los subsidios de primas si compra su propio plan nuevo en el intercambio de seguros médicos de su estado. La elegibilidad para recibir subsidios se extiende hasta la clase media. Una sola persona puede ser elegible para subsidios con un ingreso (Ingreso Bruto Ajustado Modificado o MAGI específico de la ACA) de hasta $ 49,960 en 2020, y una familia de cuatro puede calificar para subsidios con un ingreso de $ 103,000 en 2020. Los subsidios no lo son disponible para planes con derechos adquiridos, por lo que cambiar a un nuevo plan podría resultar en una cobertura más sólida con una prima neta más baja.
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