Contenido
- Pautas de los CDC para recetar opioides para el dolor crónico
- Determinar cuándo iniciar o continuar con los opioides para el dolor crónico
- Selección, dosificación, duración, seguimiento y suspensión de opioides
- Evaluar el riesgo y abordar los daños del uso de opioides
- Qué significan las pautas para los pacientes con artritis
Sin embargo, los titulares fueron suficientes para preocupar a muchos pacientes con dolor crónico, especialmente a aquellos que llegaron a la conclusión de que los medicamentos de los que dependen para aliviar el dolor y la calidad de vida se volverían difíciles, si no imposibles, de obtener. Hemos resumido las recomendaciones a continuación y también solicitamos comentarios del reumatólogo Scott J. Zashin, M.D. para ayudar a los pacientes con artritis a comprender cómo las pautas pueden afectarlos.
Pautas de los CDC para recetar opioides para el dolor crónico
En resumen, los CDC afirmaron que los pacientes con dolor deben recibir un tratamiento que proporcione los mayores beneficios en relación con los riesgos. Para los pacientes con dolor crónico a largo plazo, los CDC dijeron que "aunque los opioides pueden reducir el dolor durante el uso a corto plazo, la revisión de la evidencia clínica encontró evidencia insuficiente para determinar si el alivio del dolor se mantiene y si la función o la calidad de vida mejora con el opioide a largo plazo Aunque los beneficios para el alivio del dolor, la función y la calidad de vida del uso de opioides a largo plazo para el dolor crónico son inciertos, los riesgos asociados con el uso de opioides a largo plazo son más claros y significativos ". Ahora, profundicemos.
El CDC agrupó 12 recomendaciones en tres áreas para su consideración.
Determinar cuándo iniciar o continuar con los opioides para el dolor crónico
1. Se prefieren la terapia no farmacológica y la terapia farmacológica no opioide para el dolor crónico. Los médicos deben considerar la terapia con opioides solo si se prevé que los beneficios esperados para el dolor y la función superen los riesgos para el paciente. Si se usan opioides, deben combinarse con terapia no farmacológica y terapia farmacológica no opioide, según corresponda.
2. Antes de comenzar la terapia con opioides para el dolor crónico, los médicos deben establecer objetivos de tratamiento con todos los pacientes, incluidos objetivos realistas para el dolor y la función, y deben considerar cómo se suspenderá la terapia con opioides si los beneficios no superan los riesgos. La terapia con opioides debe continuarse solo si hay una mejoría clínicamente significativa en el dolor y la función que supere los riesgos para la seguridad del paciente.
3. Antes de comenzar y periódicamente durante la terapia con opioides, los médicos deben discutir con los pacientes los riesgos conocidos y los beneficios realistas de la terapia con opioides, así como las responsabilidades del paciente y del médico para administrar la terapia.
Selección, dosificación, duración, seguimiento y suspensión de opioides
4. Al iniciar la terapia con opioides para el dolor crónico, los médicos deben recetar opioides de liberación inmediata en lugar de opioides de liberación prolongada / acción prolongada (ER / LA).
5. Cuando se inician los opioides, los médicos deben recetar la dosis efectiva más baja. Los médicos deben tener cuidado al prescribir opioides en cualquier dosis, deben reevaluar cuidadosamente la evidencia de los beneficios y riesgos individuales al considerar aumentar la dosis a ≥50 equivalentes de miligramos de morfina (MME) / día, y deben evitar aumentar la dosis a ≥90 MME / día, o justifique cuidadosamente la decisión de ajustar la dosis a ≥90 MME / día.
6.El uso prolongado de opioides a menudo comienza con el tratamiento del dolor agudo. Cuando se usan opioides para el dolor agudo, los médicos deben recetar la dosis efectiva más baja de opioides de liberación inmediata y no deben recetar una cantidad mayor que la necesaria para la duración esperada del dolor lo suficientemente severo como para requerir opioides. Normalmente, tres días o menos serán suficientes, mientras que rara vez se necesitarán más de 7 días.
7. Los médicos deben evaluar los beneficios y los daños (daños, lesiones o eventos adversos) con los pacientes dentro de 1 a 4 semanas de comenzar la terapia con opioides para el dolor crónico o antes de aumentar la dosis. Los médicos deben evaluar los beneficios y los daños de la terapia continua con los pacientes cada 3 meses, si no con más frecuencia. Si los beneficios no superan los daños de la terapia continua con opioides, los médicos deben centrarse en otras terapias y trabajar con los pacientes para reducir gradualmente los opioides a una dosis más baja o para disminuir y suspender los opioides.
Evaluar el riesgo y abordar los daños del uso de opioides
8. Antes de comenzar y periódicamente durante la continuación de la terapia con opioides, los médicos deben evaluar los factores de riesgo de los daños relacionados con los opioides. Dentro del plan de tratamiento, los médicos deben incluir estrategias para mitigar el riesgo, incluida la posibilidad de ofrecer naloxona cuando haya factores que aumenten el riesgo de sobredosis de opioides, como antecedentes de sobredosis, antecedentes de trastorno por uso de sustancias, dosis más altas de opioides (≥50 MME / día) o uso concurrente de benzodiazepinas.
9. Los médicos deben revisar el historial del paciente de prescripciones de sustancias controladas utilizando los datos del programa estatal de monitoreo de medicamentos recetados (PDMP) para determinar si el paciente está recibiendo dosis de opioides o combinaciones peligrosas que lo ponen en alto riesgo de sobredosis. Los médicos deben revisar los datos del PDMP al iniciar la terapia con opioides para el dolor crónico y periódicamente durante la terapia con opioides para el dolor crónico, desde cada prescripción hasta cada 3 meses.
10. Al recetar opioides para el dolor crónico, los médicos deben usar pruebas de drogas en la orina antes de comenzar la terapia con opioides y considerar las pruebas de drogas en orina al menos una vez al año para evaluar los medicamentos recetados, así como otros medicamentos recetados controlados y drogas ilícitas.
11. Los médicos deben evitar prescribir analgésicos opioides y benzodiazepinas al mismo tiempo siempre que sea posible.
12. Los médicos deben ofrecer o coordinar un tratamiento basado en la evidencia (generalmente tratamiento asistido por medicamentos con buprenorfina o metadona en combinación con terapias conductuales) para pacientes con trastorno por uso de opioides.
Qué significan las pautas para los pacientes con artritis
Las pautas de los CDC para la prescripción de opioides parecen centrarse en cuándo iniciar la terapia con opioides en un nuevo paciente con síntomas de dolor. ¿Recomienda probar tratamientos sin opioides antes de tomar opioides?
Las pautas recomiendan que se prueben tratamientos sin opioides antes de recetar opioides para el dolor crónico. Los tratamientos no opioides para el dolor incluyen, entre otros, terapia cognitivo-conductual, tratamiento de comorbilidades (como depresión y apnea del sueño) y tratamientos alternativos que ayudan con el dolor, como acetaminofén, AINE, antidepresivos tricíclicos, IRSN (como [ Cymbalta] duloxetina) y anticonvulsivos (como [Neurontin] gabapentina). Los opioides son apropiados para pacientes con artritis cuando se necesita controlar el dolor y la terapia estándar para el tipo particular de artritis o tratamientos alternativos para el control del dolor no son útiles o están contraindicados.
Las pautas enfatizan sopesar los beneficios y riesgos de la terapia con opioides. ¿Sugiere esto que lo que se necesita es una evaluación individual del paciente para determinar los beneficios frente a los riesgos?
El inicio y el tratamiento continuo del dolor del paciente con opioides requieren una evaluación individual y una reevaluación de su necesidad de narcóticos y la cantidad de analgésicos recetados. Las evaluaciones deben revisar los beneficios de la terapia con opioides, así como los posibles efectos secundarios de la terapia. Las pautas no restringen la cantidad de opioides que puede recetar un médico, pero hacen las siguientes recomendaciones en términos de tratamiento del dolor crónico que se aplicarían a los pacientes con artritis con dolor crónico. Para el dolor crónico:
- Use la dosis efectiva más baja.
- Evalúe cuidadosamente si los beneficios superan los riesgos, especialmente si la dosis es igual o mayor a 50 MME (equivalentes en mg de morfina) por día (por ejemplo, 50 mg de hidrocodona [Norco] por día).
- Evite aumentar la dosis a 90 MME / día o más.
Además, los pacientes deben comprender que los médicos deberán volver a verlos en el consultorio dentro de un mes o antes si comienzan a tomar opioides para el dolor crónico, y como mínimo cada 3 meses para todos los pacientes que toman opioides.
Es posible que se soliciten análisis de orina para detectar otras sustancias controladas antes del tratamiento y en las visitas de seguimiento, ya que la combinación de narcóticos con otras sustancias controladas (por ejemplo, benzodiazepinas) puede aumentar el riesgo de complicaciones, que incluyen, entre otras, problemas respiratorios que pueden ser potencialmente mortal.
Una palabra de Verywell
El CDC declaró que la guía proporciona recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible que fue interpretada e informada por la opinión de expertos. Sin embargo, la evidencia científica clínica que informa las recomendaciones es de baja calidad. Para informar el desarrollo futuro de las guías, se necesita más investigación para llenar los vacíos de evidencia crítica.
Según los CDC, "Las revisiones de la evidencia que forman la base de esta guía ilustran claramente que aún queda mucho por aprender acerca de la efectividad, seguridad y eficiencia económica de la terapia con opioides a largo plazo. Como lo destacó un panel de expertos en un reciente taller patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud sobre el papel de los analgésicos opioides en el tratamiento del dolor crónico, "la evidencia es insuficiente para cada decisión clínica que un proveedor debe tomar sobre el uso de opioides para el dolor crónico".
A medida que se disponga de nueva evidencia, los CDC planean revisar la guía para determinar cuándo las brechas de evidencia se han cerrado lo suficiente como para justificar una actualización de la guía. Hasta que se realice esta investigación, las guías de práctica clínica deberán basarse en la mejor evidencia disponible y la opinión de expertos.
Esta pauta en particular tiene como objetivo "mejorar la comunicación entre médicos y pacientes sobre los riesgos y beneficios de la terapia con opioides para el dolor crónico, mejorar la seguridad y eficacia del tratamiento del dolor y reducir los riesgos asociados con la terapia con opioides a largo plazo, incluido el trastorno por consumo de opioides , sobredosis y muerte ”, según los CDC. El CDC también declaró que está "comprometido a evaluar la guía para identificar el impacto de las recomendaciones en los resultados de los médicos (es decir, el médico) y los pacientes, tanto intencionales como no intencionales, y revisar las recomendaciones en futuras actualizaciones cuando sea necesario".
El resultado final: las pautas se establecieron para mejorar el uso seguro del tratamiento con opioides y para identificar casos de uso inadecuado. No es un esfuerzo generalizado eliminar la terapia con opioides en una población adecuada de pacientes.
Si toma opioides para el dolor crónico, inicie una conversación con su médico sobre los beneficios y riesgos en su caso individual. Incluso si ha tenido esta conversación en el pasado, hágalo de nuevo y hágalo periódicamente. El dolor no es una entidad estática, empeora y puede mejorar. La comunicación sobre los opioides y el dolor es responsabilidad tanto del médico como del paciente.