Contenido
- ¿Qué significa DRG?
- Averiguar cuánto dinero recibe un hospital por un GRD determinado
- Cómo funciona la tasa de pago base de un hospital
- ¿Los hospitales están ganando o perdiendo dinero?
¿Qué significa DRG?
DRG significa grupo relacionado con el diagnóstico. El sistema DRG de Medicare se denomina grupo relacionado con el diagnóstico de gravedad de Medicare, o MS-DRG, que se utiliza para determinar los pagos del hospital según el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados (IPPS). Es el sistema que se utiliza para clasificar varios diagnósticos de hospitalizaciones en grupos y subgrupos para que Medicare pueda pagar con precisión la factura del hospital.
La idea detrás de los GRD es garantizar que los reembolsos de Medicare reflejen adecuadamente "el papel fundamental que desempeña la combinación de casos de un hospital [es decir, el tipo de pacientes que tratan los hospitales y la gravedad de sus problemas médicos] juega en la determinación de sus costosy la cantidad de recursos que necesita el hospital para atender a sus pacientes.
A partir del 6 de febrero de 2020, los diagnósticos que se utilizan para determinar el DRG se basan en los códigos ICD-10.
Históricamente, los DRG se han utilizado para la atención hospitalaria, pero la Ley de Curas del Siglo XXI, promulgada a finales de 2016, requería que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid desarrollaran algunos DRG que se aplican a las cirugías ambulatorias. Se requiere que sean lo más similares posible a los GRD que se aplicarían a la misma cirugía realizada como paciente hospitalizado.
Medicare y las aseguradoras privadas también están probando nuevos sistemas de pago que son similares al sistema DRG actual, pero con algunas diferencias clave, incluido un enfoque que combina servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios en un solo paquete de pago. En general, la idea es que los pagos combinados son más eficientes y dan como resultado mejores resultados para el paciente que los pagos de tarifa por servicio (con el pago del proveedor en función de cada servicio que se presta)
Averiguar cuánto dinero recibe un hospital por un GRD determinado
Para saber cuánto se le paga a un hospital por cualquier hospitalización en particular, primero debe saber qué DRG se asignó para esa hospitalización. Además, debe conocer la tasa de pago base del hospital, que también se describe como la "tasa de pago por caso". Llame al departamento de facturación, contabilidad o administración de casos del hospital y pregunte cuál es la tasa de pago base de Medicare.
A cada GRD se le asigna un peso relativo basado en la cantidad promedio de recursos necesarios para cuidar a un paciente asignado a ese GRD. Puede buscar el peso relativo para su DRG particular descargando un cuadro proporcionado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid siguiendo estas instrucciones:
- Vaya al sitio web de CMS.
- Desplácese hacia abajo hasta el número 3 de "Tablas".
- Descargue la Tabla 5 (regla final y aviso de corrección; esto es para el año fiscal 2020).
- Abra el archivo que muestra la información como una hoja de cálculo de Excel (el archivo que termina con ".xlsx").
- La columna denominada "pesos" muestra el peso relativo de cada GRD.
El peso relativo promedio es 1.0. Los GRD con un peso relativo de menos de 1.0 requieren menos recursos de tratar y generalmente son menos costosos de tratar. Los GRD con un peso relativo de más de 1.0 generalmente requieren más recursos para tratar y son más costosos de tratar. Cuanto mayor sea el peso relativo, más recursos se requieren para tratar a un paciente con ese GRD. Es por eso que situaciones médicas muy graves, como los trasplantes de órganos, tienen el mayor peso en GRD.
Para calcular cuánto dinero recibió su hospital por su hospitalización, debe multiplicar el peso relativo de su DRG por la tasa de pago base de su hospital.
A continuación, se muestra un ejemplo con un hospital que tiene una tasa de pago base de $ 6,000 cuando el peso relativo de su DRG es 1.3:
$ 6,000 X 1.3 = $ 7,800. Su hospital recibió un pago de $ 7,800 por su hospitalización.
Cómo funciona la tasa de pago base de un hospital
La tasa de pago base se divide en una parte laboral y una parte no laboral. La porción de trabajo se ajusta en cada área según el índice de salarios. La parte no laboral varía para Alaska y Hawai, según un ajuste por costo de vida.
Dado que los costos de los recursos de atención médica y la mano de obra varían en todo el país e incluso de un hospital a otro, Medicare asigna una tasa de pago base diferente a todos y cada uno de los hospitales que aceptan Medicare. Por ejemplo, un hospital en Manhattan, Ciudad de Nueva York probablemente tenga costos laborales más altos, costos más altos para mantener sus instalaciones y costos de recursos más altos que un hospital en Knoxville, Tennessee. El hospital de Manhattan probablemente tiene una tasa de pago base más alta que el hospital de Knoxville.
Otras cosas que Medicare tiene en cuenta en la determinación de la tasa combinada de su hospital incluyen si es o no un hospital universitario con residentes y pasantes, si está o no en un área rural y si se ocupa o no de una parte desproporcionada de la población pobre y sin seguro. Cada una de estas cosas tiende a aumentar la tasa de pago base de un hospital.
Cada octubre, Medicare asigna a cada hospital una nueva tasa de pago base. De esta manera, Medicare puede ajustar cuánto paga a un hospital determinado, basándose no solo en las tendencias nacionales como la inflación, sino también en las tendencias regionales. Por ejemplo, a medida que un área geográfica se vuelve más desarrollada, un hospital dentro de esa área puede perder su designación rural.
¿Los hospitales están ganando o perdiendo dinero?
Después de que se implementó el sistema MS-DRG en 2008, Medicare determinó que las tasas de pago basadas en hospitales habían aumentado en un 5.4 por ciento como resultado de una codificación mejorada (es decir, no como resultado de algo que tenga que ver con la gravedad de los problemas médicos de los pacientes). ). Por tanto, Medicare redujo las tasas de pagos base para tener en cuenta esto. Pero los grupos hospitalarios sostienen que el aumento debido a la mejora de la codificación fue en realidad solo del 3,5 por ciento y que sus tarifas base se han reducido demasiado, lo que ha provocado una pérdida de ingresos de $ 41,3 mil millones de 2013 a 2028.
Los hospitales de las zonas rurales tienen cada vez más problemas, y los cierres de hospitales en las zonas rurales se han vuelto más comunes en los últimos años. También hay indicios de que incluso los hospitales bien establecidos y con mucho tráfico están perdiendo dinero en algunas áreas, pero eso se debe en parte a sobreabundancia de tecnología de alto precio, replicada en varios hospitales en la misma ubicación geográfica, y gasto hospitalario en expansiones de instalaciones e infraestructura.
Los hospitales sin fines de lucro más grandes, sin embargo, obtuvieron $ 21 mil millones en ingresos por inversiones en 2017, y ciertamente no tienen dificultades financieras. El desafío es cómo garantizar que algunos hospitales no operen en números rojos con los mismos sistemas de pago que colocan a otros hospitales en el ámbito rentable. Sin embargo, esa es una tarea compleja, que involucra más que solo sistemas de pago basados en DRG, y promete continuar siendo un desafío en el futuro previsible.