Contenido
- Los grandes empleadores deben ofrecer cobertura
- Todos los planes deben limitar los gastos de bolsillo
- Sin límites en dólares para los beneficios de salud esenciales
- Sin suscripción médica en planes para grupos pequeños
- Las afecciones preexistentes están cubiertas sin períodos de espera
- Todos los planes incluyen cobertura de maternidad
- Los períodos de espera no pueden exceder los 90 días
- Los niños pueden permanecer en el plan de los padres hasta los 26 años
- La atención preventiva está cubierta de forma gratuita
El mercado de seguros de salud individual es muy diferente hoy en día de lo que era antes de que se implementara la ACA (también conocida como Obamacare). Y si bien los cambios no han sido tan pronunciados en el mercado de seguros médicos patrocinados por el empleador (en particular, el mercado de grupos grandes), existen numerosos aspectos de la ACA que se aplican a los planes de salud que los empleadores ofrecen a sus empleados.
Los grandes empleadores deben ofrecer cobertura
Antes de 2014, no existía el requisito de que los empleadores ofrecieran seguro médico a sus empleados. La gran mayoría de los grandes empleadores ofrecieron cobertura, pero esa fue su elección. La disposición de responsabilidad compartida del empleador de la ACA (mandato del empleador) requiere que los empleadores con 50 o más empleados equivalentes a tiempo completo ofrezcan un seguro médico asequible a sus empleados que trabajan al menos 30 horas a la semana. Si no lo hacen, se enfrentan a una multa .
Aunque la sanción por mandato individual de la ACA ya no se aplica (a partir de 2018), los grandes empleadores que no brinden una cobertura de valor mínimo asequible a sus empleados de tiempo completo seguirán enfrentando sanciones. Este mandato del empleador significa que los empleadores deben ofrecer una cobertura que proporcione un valor mínimo y se considere asequible para el empleado. Sin embargo, el "problema familiar" significa que, en algunos casos, la cobertura puede no ser asequible para los dependientes de los empleados.
Todos los planes deben limitar los gastos de bolsillo
En 2020, todos los planes de salud sin derechos adquiridos deben limitar los costos de bolsillo a $ 8,150 para una persona y $ 16,300 para una familia. Y los planes familiares deben tener máximos de desembolso individual integrados que no excedan el cantidad permitida de desembolso personal individual, independientemente de si el plan tiene un deducible familiar.
El límite de gastos de bolsillo solo se aplica a la atención dentro de la red (si sale de la red del plan, los gastos de bolsillo pueden ser mucho más altos o incluso ilimitados).
La disposición para limitar los gastos de bolsillo se aplica tanto a los planes grupales como a los individuales, siempre y cuando no tengan derechos adquiridos (planes que ya estaban en vigor cuando la ACA se convirtió en ley el 23 de marzo de 2010). o abuela (planes que estaban en vigor antes de finales de 2013).
Sin límites en dólares para los beneficios de salud esenciales
La ACA definió diez "beneficios de salud esenciales" que deben estar cubiertos por todos los nuevos planes individuales y de grupos pequeños (en la mayoría de los estados, los grupos pequeños se definen como hasta 50 empleados).
Si trabaja para un empleador con no más de 50 empleados y su empleador está inscrito en el plan desde enero de 2014, su plan de salud cubre los beneficios de salud esenciales sin límites en dólares sobre cuánto pagará el plan por esos beneficios en un año o más. todo el tiempo que tenga la cobertura.
Si trabaja para un gran empleador (en la mayoría de los estados, más de 50 empleados; pero en California, Colorado, Nueva York o Vermont, más de 100 empleados), su plan de salud podría no cubrir todos los beneficios de salud esenciales. ya que no está obligado a hacerlo en virtud de la ACA. Pero para los beneficios de salud esenciales, el plan hace cobertura, no puede imponer un límite anual o vitalicio en dólares sobre cuánto pagará el plan por esos beneficios (la mayoría de los planes para grupos grandes cubren la mayoría de los beneficios de salud esenciales, particularmente ahora que los planes para grupos grandes deben proporcionar un valor mínimo).
La prohibición de los beneficios máximos de por vida para los beneficios de salud esenciales se aplica incluso a los planes con derechos adquiridos, y la prohibición de los beneficios máximos anuales para los beneficios de salud esenciales se aplica a los planes con derechos adquiridos patrocinados por el empleador.
Sin suscripción médica en planes para grupos pequeños
Antes de 2014, las aseguradoras podían basar la prima de un grupo pequeño en el historial médico general del grupo, aunque algunos estados limitaban o prohibían esta práctica. La ACA ha prohibido a las compañías de seguros médicos utilizar el historial médico de un grupo pequeño para determinar las primas. Nuevamente, en la mayoría de los estados, esto se aplica a los empleadores con 50 empleados o menos.
Las afecciones preexistentes están cubiertas sin períodos de espera
Antes de la ACA, los planes patrocinados por el empleador podían imponer períodos de espera para condiciones preexistentes si el afiliado no había mantenido una cobertura continua antes de inscribirse en el plan (según los términos de HIPAA, los afiliados que habían mantenido una cobertura acreditable continua antes de inscribirse no estaban sujetos a períodos de espera por sus condiciones preexistentes).
Eso significaba que la cobertura de un nuevo empleado podría estar en vigor (con el empleado pagando las primas), pero las condiciones preexistentes aún no estaban cubiertas. La ACA cambia eso. Los planes de salud patrocinados por el empleador no pueden imponer períodos de espera por afecciones preexistentes a los nuevos afiliados, independientemente de si tenían cobertura continua antes de inscribirse en el plan.
Todos los planes incluyen cobertura de maternidad
Desde 1978, los planes de salud patrocinados por el empleador en los EE. UU. Deben incluir cobertura de maternidad si el empleador tenía 15 empleados o más y optaba por ofrecer un seguro médico. Y en 18 estados, existían regulaciones antes de la ACA que requerían cobertura de maternidad en planes de grupos pequeños incluso cuando el empleador tenía menos de 15 empleados.
Pero la atención de maternidad es uno de los beneficios de salud esenciales de la ACA, lo que significa que se ha incluido en todos los nuevos planes individuales y para grupos pequeños vendidos desde 2014. Eso llenó las brechas en los estados donde los planes para grupos muy pequeños (menos de 15 empleados) no lo hicieron ' t tiene que cubrir la atención de maternidad antes de 2014. No existe un mandato del empleador para los empleadores con menos de 50 empleados. Pero si los grupos pequeños optan por ofrecer cobertura a sus empleados, el plan ahora incluirá atención de maternidad en todos los estados.
Los períodos de espera no pueden exceder los 90 días
Una vez que se determina que un empleado es elegible para la cobertura bajo un plan patrocinado por el empleador, el período de espera para que comience la cobertura no puede exceder los 90 días (se aplican otras reglas en los casos en que los empleados deben trabajar una cierta cantidad de horas o recibir un trabajo en particular clasificación para que se determine que es elegible para la cobertura).
[Tenga en cuenta que esto es diferente de los períodos de espera por condiciones preexistentes descritos anteriormente. Un empleador aún puede hacer que un empleado elegible espere hasta 90 días para que comience la cobertura. Pero una vez que comienza, no puede haber ningún período de espera adicional antes de que la cobertura entre en vigencia para condiciones preexistentes.]
Los niños pueden permanecer en el plan de los padres hasta los 26 años
Desde 2010, todos los planes de salud deben permitir que los niños permanezcan en el plan de sus padres hasta que cumplan 26 años. Esto se aplica tanto a los planes patrocinados por el empleador como a los planes individuales, y también se aplica a los planes protegidos por derechos adquiridos. No es necesario que los adultos jóvenes sean estudiantes o que dependan económicamente de sus padres para permanecer en su plan de seguro médico.
La atención preventiva está cubierta de forma gratuita
La atención preventiva es uno de los beneficios de salud esenciales que están cubiertos en todos los planes individuales y para grupos pequeños según la ACA. Pero también se requiere que esté cubierto en planes para grupos grandes y planes autoasegurados que utilizan un administrador externo (los planes con derechos adquiridos están exentos del mandato de atención preventiva). Puede encontrar una lista extensa de servicios de salud preventiva que son cubierto sin costo para el paciente bajo el mandato de atención preventiva de la ACA en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU.: HealthCare.gov.