Contenido
- Hable con la persona que puede tomar la decisión
- Consulte las pautas clínicas utilizadas para tomar decisiones antes de enviar
- Tenga cuidado con la información que envía
- ¿Solicitud rechazada? Inténtalo de nuevo
A continuación, se ofrecen algunos consejos que le ayudarán a obtener la aprobación de la solicitud de autorización previa.
Hable con la persona que puede tomar la decisión
Si bien es su compañía de seguros médicos la que requiere una autorización previa, no es necesariamente su compañía de seguros la que toma la decisión sobre si su solicitud de autorización previa es aprobada o denegada. Aunque algunos planes de salud todavía realizan autorizaciones previas internamente, muchos contratan estas tareas a empresas de gestión de beneficios.
Su plan de salud puede contratar a una compañía de administración de beneficios de imágenes radiológicas para procesar sus solicitudes de autorización previa para cosas como resonancias magnéticas y tomografías computarizadas. Puede contratar a una empresa de administración de beneficios de salud conductual para procesar solicitudes de autorización previa para beneficios de salud mental y conductual. Puede contratar a una compañía de administración de beneficios de farmacia para procesar solicitudes de autorización previa para ciertos medicamentos recetados o medicamentos especializados.
Si necesita hablar con un humano en un esfuerzo por obtener la aprobación de su solicitud de autorización previa, el humano con más probabilidades de ayudarlo es el revisor clínico de la compañía de administración de beneficios. Él o ella toma la decisión de aprobar su solicitud de autorización previa, no alguien de su compañía de seguro médico.
Si no está seguro de qué compañía de administración de beneficios está manejando su solicitud de autorización previa, su plan de salud le indicará la dirección correcta. Pero no cuente con el personal de su plan de salud para poder tomar la decisión sobre aprobar o negar su solicitud. Guarde el aliento hasta que hable con la persona que realmente toma la decisión.
Consulte las pautas clínicas utilizadas para tomar decisiones antes de enviar
En algunos casos, puede ver las pautas clínicas en las que los revisores basan sus decisiones. Esto es como ver las respuestas a un cuestionario antes de realizar el cuestionario, solo que no es una trampa.
¿No sabe si las directrices que le interesan están en línea o no? Solicite una autorización previa a su plan de salud oa la empresa de administración de beneficios con la que está tratando. Si sus pautas están en línea, generalmente se complace en compartirlas.
Cuanto más sepan usted y su médico acerca de las pautas utilizadas para aprobar o denegar una solicitud de autorización previa, más probable es que envíe una solicitud que el revisor pueda aprobar fácilmente.
Es mucho más probable que obtenga una aprobación rápida si le brinda al revisor exactamente la información que necesita para asegurarse de que cumple con las pautas para el servicio que solicita.
Cuando envía su solicitud de autorización previa:
- Incluya información clínica que demuestre al revisor que cumplió con las pautas para la prueba, el servicio o el medicamento que solicita. No asuma que el revisor sabe algo sobre su salud que no sea lo que está enviando.
- Si no ha cumplido con las pautas, envíe información que explique por qué no. Digamos que las pautas dicen que se supone que debe probar y fallar el medicamento A antes de ser aprobado para el medicamento B. No probó el medicamento A porque está tratando activamente de quedar embarazada y el medicamento A no es seguro para un feto en desarrollo. Explíquelo claramente en su solicitud de autorización previa.
Tenga cuidado con la información que envía
Cuando envíe una solicitud de autorización previa, asegúrese de que la información que envíe sea totalmente precisa y completa. Las solicitudes de autorización previa se pueden denegar o retrasar debido a errores estúpidos, como que se envíe la solicitud para un paciente llamado John Appleseed cuando la tarjeta de seguro médico del miembro del plan de salud indica el nombre del miembro como Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Una computadora puede ser la primera "persona" que procese su solicitud. Si la computadora no puede encontrar un miembro del plan de salud que coincida con la información que envía, es posible que se arruine incluso antes de comenzar.
Asimismo, puede ser una computadora que compare los códigos de diagnóstico ICD-9 o ICD-10 con los códigos de procedimiento CPT que envíe, buscando pares que pueda aprobar automáticamente mediante un algoritmo de software. Si esos códigos son inexactos, una solicitud que podría haber sido aprobada rápidamente por la computadora se enviará a una larga cola para que la analice un revisor humano. Deberá esperar unos días más antes de poder recibir sus servicios de salud mental, su medicamento recetado o su resonancia magnética.
Si tiene problemas para obtener una autorización previa o se le ha denegado una solicitud de autorización previa, solicite ver exactamente qué información se envió con la solicitud.
A veces, cuando el personal de oficina en el consultorio de un médico envía una solicitud de autorización previa, el médico aún no ha terminado sus notas clínicas sobre su visita. Si el personal de la oficina envía copias de sus últimas notas de visita al consultorio junto con la solicitud de autorización previa, es posible que las notas enviadas no tengan absolutamente nada que ver con el problema médico que está abordando en la solicitud de autorización previa. Con información clínica que no coincide con su solicitud, es poco probable que se apruebe su solicitud de autorización previa.
¿Solicitud rechazada? Inténtalo de nuevo
Si su solicitud de autorización previa ha sido denegada, tiene derecho a saber por qué. Puede preguntar en el consultorio de su médico, pero puede obtener información más detallada preguntando a la compañía de administración médica que denegó la solicitud en primer lugar. Si no comprende la jerga que usan, dígalo y pídales que expliquen, en un lenguaje sencillo, por qué no se aprobó la solicitud.
Con frecuencia, el motivo de la denegación es algo que puede solucionar. Por ejemplo, quizás lo que solicita solo pueda aprobarse después de haber probado y fallado primero una terapia menos costosa. Intentalo; si no funciona, envíe una nueva solicitud que documente que probó la terapia XYZ y no ayudó a su condición.
Si bien tiene derecho a apelar la denegación de una solicitud de autorización previa, puede ser más fácil enviar una solicitud completamente nueva para exactamente lo mismo. Esto es especialmente cierto si puede "solucionar" el problema que provocó el rechazo de su primera solicitud.