Contenido
- Qué hace una excepción de brecha de red
- Por qué puede ayudar una excepción de brecha de red
- Razones por las que puede obtener una excepción de brecha de red
- La excepción de brecha solo cubre un servicio específico
- Qué necesitará para su solicitud de excepción
- Explicando por qué su proveedor dentro de la red no lo logrará
- Qué hacer si se rechaza su solicitud
Qué hace una excepción de brecha de red
Sin una excepción por brecha en la red, cuando consulta a un proveedor fuera de la red, pagará más de lo que hubiera pagado si hubiera utilizado un proveedor dentro de la red. Si tiene una HMO o una EPO, su plan de salud no pagará ni un centavo del costo de su atención fuera de la red a menos que obtenga una excepción por brecha en la red. Si tiene un plan PPO o POS, su plan de salud lo ayudará a pagar la atención que reciba fuera de la red. Sin embargo, su deducible, coseguro y copagos serán significativamente mayores cuando utilice un proveedor de la red que cuando utiliza un proveedor de la red.
Solicitar una excepción por brecha en la red de su aseguradora de salud es pedirle formalmente a la aseguradora que cubra la atención que recibe de un proveedor fuera de la red a la tarifa dentro de la red. Si su aseguradora concede la excepción de interrupción de la red, usted pagará el deducible, copago o coseguro dentro de la red más bajo por esa atención fuera de la red en particular.
Por qué puede ayudar una excepción de brecha de red
Primero, tenga en cuenta que su plan de salud no va a estar ansioso por otorgar una excepción de brecha de red. Es un trabajo extra para ellos y podría terminar siendo costoso para ellos también. Sin embargo, si el plan de salud no tiene un proveedor dentro de la red que esté en su área o si ese proveedor no es capaz de brindarle el servicio de atención médica que necesita, no es justo hacerle pagar un costo compartido más alto solo porque el El plan de salud no tiene una red de proveedores lo suficientemente sólida. Por lo tanto, las aseguradoras pueden otorgar una excepción por brecha en la red para permitirle obtener la atención que necesita de un proveedor fuera de la red sin pagar más de lo que debería pagar.
Razones por las que puede obtener una excepción de brecha de red
Es poco probable que se le otorgue una excepción de brecha de red a menos que se cumpla lo siguiente:
- La atención que solicita es un beneficio cubierto y es médicamente necesario.
- No existe un proveedor dentro de la red capaz de brindarle el servicio que necesita a una distancia razonable. Cada plan de salud define por sí mismo qué es una distancia razonable. En algunos planes de salud, puede ser de 50 millas. En otros, podría ser una distancia mayor o menor.
Si su situación se ajusta a los requisitos anteriores y ha localizado un proveedor fuera de la red que satisface todas sus necesidades, puede enviar una solicitud a su compañía de seguros de salud para una excepción de brecha en la red. En algunos casos, el - el proveedor de la red puede estar dispuesto a hacer esto por usted; en otros casos, tendrá que hacerlo usted mismo.
Debe solicitar la excepción de brecha de red antes de recibir la atención. Si espera hasta que haya recibido la atención, su plan de salud procesará el reclamo como fuera de la red y usted pagará más.
La excepción de brecha solo cubre un servicio específico
Una excepción de brecha de red no le da carta blanca para consultar a un proveedor fuera de la red para cualquier servicio que desee, en el momento que desee. En cambio, cuando una aseguradora otorga una excepción de brecha de red, la excepción generalmente solo cubre un servicio específico proporcionado por un proveedor fuera de la red en particular durante un período de tiempo limitado.
Qué necesitará para su solicitud de excepción
La información que necesitará a mano cuando solicite una excepción de brecha de red incluye:
- El código CPT o HCPCS que describe el servicio o procedimiento de atención médica que necesita.
- El código ICD-10 que describe su diagnóstico.
- La información de contacto del proveedor fuera de la red.
- Un intervalo de fechas durante el cual espera recibir el servicio solicitado. Por ejemplo, del 1 de febrero de 2020 al 31 de julio de 2020.
- Los nombres de cualquier proveedor de la red de la misma especialidad dentro de su área geográfica junto con una explicación de por qué ese proveedor de la red en particular no es capaz de realizar el servicio.
Para asegurarse de que la excepción de brecha de red incluya los servicios que necesita, obtenga los códigos CPT, los códigos HCPCS y los códigos ICD-10 de su proveedor fuera de la red. Si esto es difícil porque todavía no ha tenido una cita con ese proveedor, es posible que el médico que lo refirió pueda proporcionarle los códigos médicos necesarios.
Explicando por qué su proveedor dentro de la red no lo logrará
Si hay algún proveedor dentro de la red de la misma especialidad que el proveedor fuera de la red para el que está solicitando una excepción de brecha en la red, deberá explicarle a su compañía de seguro médico por qué no puede usar el servicio dentro de la red. proveedor.
He aquí un ejemplo. Supongamos que necesita una cirugía de orejas y está solicitando una excepción por interrupción de la red para cubrir a un otorrinolaringólogo fuera de la red que realiza la cirugía. Sin embargo, hay un otorrinolaringólogo dentro de la red dentro de su área geográfica.
El otorrinolaringólogo de la red es anciano, tiene temblor en la mano y, por lo tanto, ya no realiza ninguna cirugía. Si no es proactivo al explicarle a su plan de salud por qué el otorrinolaringólogo de la red no puede brindarle el servicio que necesita, es probable que su solicitud sea denegada.
Qué hacer si se rechaza su solicitud
No se rinda incluso si su solicitud es denegada. Llame a su compañía de seguro médico para averiguar por qué. A veces, las solicitudes se rechazan por una simple razón como:
- La aseguradora no pudo comunicarse con la oficina del proveedor fuera de la red.
- La aseguradora cree que hay proveedores dentro de la red capaces de brindar el mismo servicio.
- La aseguradora no tiene su dirección correcta y, por lo tanto, cree que vive más cerca que usted de los proveedores de la red.
Todos estos errores se pueden aclarar. Una vez que comprenda por qué se rechazó la solicitud, puede apelar esa decisión o enviar una nueva solicitud que incluya información adicional para respaldar su solicitud.
- Compartir
- Dar la vuelta