Reclamaciones fuera de la red y facturas de seguros médicos

Contenido

• ¿Por qué salir de la red?
• Cómo evitar la facturación fuera de la red
• Si recibe una factura médica fuera de la red

Si consulta a un médico u otro proveedor que no está cubierto por su plan de seguro médico, esto se denomina "fuera de la red" y tendrá que pagar una parte mayor de su factura médica (o la totalidad) incluso si tiene seguro médico.

La mayoría de los planes de seguro médico tienen una red de cobertura, lo que significa que tienen un acuerdo con ciertos médicos y hospitales para pagar la atención.A menudo, el acuerdo se basa en una tarifa con descuento para los servicios y los proveedores deben aceptar esa tarifa sin facturar un monto adicional a los pacientes para permanecer en la red.

Al seleccionar su cobertura de seguro médico, los planes de seguro deben proporcionar una lista de médicos que aceptan sus planes antes de comprometerse con su seguro.

¿Por qué salir de la red?

Puede tomar la decisión de salir de la red intencionalmente, o puede ser sorprendido por facturas adicionales de un proveedor fuera de la red que pensó que estaba cubierto pero no lo estaba.

Las razones por las que podría recibir una factura fuera de la red incluyen:

Salir de la red por elección: Tal vez sepa que su obstetra ya no está cubierto por su plan de seguro, pero no dejaría que nadie más dé a luz a su bebé. De buena gana pagará más por eso porque cree que los servicios de su médico valen el costo adicional de su bolsillo.

Lo que necesita saber antes de recibir atención fuera de la red

Remisión fuera de la red: Su cirujano es parte de la red de su compañía de seguros, pero el radiólogo que leyó sus rayos X no lo es, y usted recibe una factura del radiólogo.

La red cambia: Usted va a ver al médico de atención primaria que ha visto durante años, solo para descubrir que su médico ya no es parte de su plan de seguro cuando llega una factura mucho más alta de lo que esperaba.

Servicio extra: Su seguro reembolsa los gastos del hospital, pero no los de una habitación privada. si una habitación privada era la única disponible, su seguro puede rechazar la factura por completo y puede terminar facturando una habitación privada como si no tuviera seguro.

Cómo evitar la facturación fuera de la red

A menos que seleccione deliberadamente un servicio fuera de la red a pesar del costo, no querrá sorprenderse con su factura médica. Puede planificar con anticipación para evitar y minimizar los costos fuera de la red.

Llame a su aseguradora o visite el sitio web de la aseguradora para averigüe si su plan cubre los médicos y los servicios que planea recibir. Su aseguradora puede cambiar sus pólizas de cobertura en cualquier momento, pero si recibe las respuestas por escrito, es posible que tenga que acatar lo que le dijeron, incluso si cambian las pólizas después de obtener la aprobación.

Pregunte si su proveedor es parte de la red de su plan: Antes de recibir atención, no se limite a preguntar si un médico o servicio "trabaja con" su seguro. Muchos médicos y centros de atención médica le dirán que sí, que "trabajarán" con su aseguradora, incluso si ese trabajo se considera fuera de la red. Esto significa que su médico facturará a su aseguradora, y si la aseguradora solo acepta pagar el 10 por ciento del costo, se le facturará el 90 por ciento restante.

Qué significa un proveedor fuera de la red

Verifique cada paso del camino: No asuma que todo lo que su médico le recete estará cubierto solo porque su médico está cubierto. Su médico puede ordenar un análisis de sangre y enviarlo a un laboratorio en el mismo edificio. Pero es posible que ese laboratorio no esté cubierto por su seguro médico.

Organice la cobertura de la brecha con anticipación: Si necesita un servicio especial que no puede obtener en su red, es posible que pueda coordinar la cobertura, incluso si el proveedor o el centro están fuera de su red.

Cómo obtener una excepción de brecha de red

Si recibe una factura médica fuera de la red

Quizás el aspecto más frustrante de los gastos fuera de la red es que existen diferentes estructuras de precios para las compañías de seguros que para las personas. La prueba de resonancia magnética (MRI) que le cuesta a su seguro un reembolso de $ 1300 le costará $ 2400 como servicio de red. O el medicamento que solía costarle un copago de $ 10 y le cuesta a su aseguradora $ 50 puede costarle $ 120 en una farmacia fuera de la red.

Hay algunos pasos que puede seguir después del hecho para tratar de reducir su factura.

• Primero, quéjese con la compañía de seguros y vea si puede hacer que su plan de salud pague. Puede encontrar que la descripción en su póliza es borrosa. Haga todo lo posible para asegurarse de que les resulte muy difícil decir que no.
• Negocie esas facturas. Llame al hospital o al departamento de facturación del proveedor, dígales que sus facturas no son asequibles y pídales cortésmente que lo ayuden a reducirlas a un nivel que pueda pagar. Si no pueden bajar el precio, pídales que lo pongan en un plan de pago.
• Si no puede o no quiere quejarse con la aseguradora, o no puede o no quiere negociar las facturas usted mismo, considere buscar un asesor de facturación médica para que lo ayude. Ellos negociarán en su nombre, trabajarán para tener Se eliminarán los cargos innecesarios e injustos, y lo establecerá en un plan de pago con el hospital. Tendrá que pagar por sus servicios, pero puede ahorrar mucho más de lo que gasta debido a su conocimiento de cómo funciona el sistema.

Una palabra de Verywell

La atención fuera de la red puede ser necesaria si realmente no cree que su red le brinde la atención médica que necesita. Si se trata de un problema recurrente, considere cambiar su plan de atención médica para que pueda obtener la atención que desea y consultar a los médicos que desea ver sin incurrir en demasiado costo fuera de la red.