Contenido
- Existen leyes para prevenir el fraude
- ¿Qué es la Ley Stark?
- Equipo cubierto, no todas las pruebas
- Comprensión de la ley estricta a través de casos
- Excepciones y sanciones
Existen leyes para prevenir el fraude
Con el fin de prevenir el abuso y el fraude en los pacientes por parte de sus proveedores de atención médica, los gobiernos federal y estatal de los Estados Unidos han adoptado leyes específicas. Uno de los primeros, conocido como Ley Federal de Reclamaciones Falsas, se remonta a la época de la Guerra Civil. Existen regulaciones contra el soborno para prohibir que cualquier persona pague o reciba dinero u otros artículos de valor por la remisión de un servicio de atención médica. Desde 1989, la Ley Stark también ha restringido las autorremisiones de los médicos y este estatuto puede afectar el tratamiento de la apnea del sueño.
¿Qué es la Ley Stark?
En sus términos más simples, la Ley Stark prohíbe a los médicos derivar a sus pacientes a entidades en las que los médicos (o sus familiares directos) tengan una propiedad u otro interés financiero. A veces se denomina ley de autorreferencia de Stark.
Esta restricción afecta los servicios de salud designados, pero solo si estos servicios son reembolsados por Medicare, Medicaid u otro programa de atención médica federal, como Tricare (utilizado por el personal de las fuerzas armadas).
Esta es una regulación federal y muchos estados han elaborado leyes similares que impactan el reembolso de productos o servicios a través de programas de seguro médico financiados por el gobierno. En algunos estados, incluso la autoremisión de pacientes con pago privado a entidades propiedad del médico puede ser ilegal si existe un acuerdo de compensación que no está cubierto por una excepción.
Estas regulaciones se han actualizado varias veces desde sus inicios.En 2008, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron una declaración que afecta la provisión conjunta de pruebas para la apnea del sueño y su tratamiento, incluida la emisión de terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y aparatos orales.
Esta actualización restringió las afiliaciones entre el proveedor de la prueba del sueño y el proveedor de CPAP. CMS cree que existe la posibilidad de interés propio en el resultado de la prueba si existe un incentivo para realizar la prueba con más frecuencia de la médicamente necesaria y para interpretar un resultado de la prueba con un sesgo que favorezca el tratamiento reembolsado. Como tal, cualquier individuo o compañía no puede brindar ambos servicios a pacientes cubiertos por un programa federal de atención médica.
Como resultado de este cambio, CMS adoptó una prohibición de pago especial para reducir este potencial de abuso en 2008. Medicare no puede pagar a un proveedor de equipo médico duradero (DME) por CPAP si el proveedor tiene una afiliación con el proveedor de la prueba del sueño del cual se realizó el diagnóstico de apnea del sueño. Esta afiliación se refiere a cualquier relación entre partes con un acuerdo de compensación o propiedad. Por lo tanto, alguien no puede hacerle pruebas de apnea del sueño y luego venderle el dispositivo CPAP y hacer que Medicare lo pague. Sin embargo, como cualquier regla, existen algunas excepciones.
Equipo cubierto, no todas las pruebas
Primero, debe tenerse en cuenta que esta prohibición de pago especial solo se aplica a las pruebas de apnea del sueño en el hogar. Si el paciente se somete a un polisomnograma de diagnóstico, realizado como un estudio nocturno en un centro de pruebas, la restricción no se aplica, incluso si existe una afiliación financiera. Para la mayoría, el mayor impacto de la Ley Stark es la provisión de equipos de CPAP y aparatos bucales para el tratamiento de la apnea del sueño.
Según las reglas de la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU., CPAP es un dispositivo médico recetado que se clasifica como un artículo de equipo médico duradero. Estas designaciones específicas son importantes para propósitos de reembolso de seguros y reguladores de la ley estatal.
El equipo cubierto por la prohibición de la Ley Stark incluye:
- Dispositivos CPAP y binivel
- Mascaras
- Tubería
- Humidificadores
- Cámaras de agua
- Filtros
- Aparatos bucales
- Terapia de oxigeno
Los médicos, dentistas y otros proveedores de atención médica no pueden derivar a un paciente a un proveedor de DME si esa persona (o su familia inmediata) tiene un interés de inversión o compensación, si el proveedor solicita el pago del artículo a un programa de atención médica del gobierno. En términos prácticos, un médico no puede proporcionar un CPAP a un paciente dentro del consultorio médico en este contexto.
Comprensión de la ley estricta a través de casos
Consideremos algunos casos de cómo la Ley Stark puede afectar la provisión de tratamiento para la apnea del sueño:
- Un empresario reconoce que la apnea del sueño es una afección común y que el reembolso por el equipo de CPAP lo convierte en una empresa comercial potencialmente lucrativa. Decide crear una empresa que enviará a casa equipos de prueba de apnea del sueño. Si la prueba es positiva, según la interpretación de un médico del sueño certificado por la junta, venderá CPAP recetado o aparatos orales directamente al paciente. Desafortunadamente, la Ley Stark impide el reembolso a cualquier paciente que participe en un programa federal de atención médica. Estos pacientes deberían ser excluidos.
- Un personaje desagradable intenta idear un plan para sortear la Ley Stark. Hace pruebas a los pacientes, pero luego les dice a los que tienen Medicare que su seguro no cubrirá su CPAP. Les exige que paguen el equipo de su bolsillo, a pesar de que habrían tenido cobertura si hubieran ido a otro proveedor independiente de DME. Los pacientes se dan cuenta cuando se van a otro proveedor y presentan quejas que conducen a acciones legales en su contra.
Excepciones y sanciones
Es importante reconocer que la Ley Stark no se aplica a todos los seguros, específicamente a las aseguradoras privadas de pago o a los pagos por cuenta propia.
También puede haber excepciones para los proveedores rurales ya que es posible que no existan recursos para las provisiones no afiliadas. En lugar de castigar a los pacientes por la falta de acceso, los médicos pueden proporcionar CPAP a sus propios pacientes dentro del mismo consultorio.
Hay una variedad de sanciones disponibles cuando los proveedores violan la Ley Stark. Los pagos pueden ser denegados y pueden ordenarse reembolsos por la cantidad cobrada en violación del estatuto. Además, se pueden imponer multas civiles de hasta $ 15,000 por cada reclamo por un servicio prohibido. Si un médico intenta eludir la ley con un arreglo evasivo, la multa monetaria civil aumenta a 100.000 dólares por cada uno de esos planes.
Una palabra de Verywell
Estas leyes existen para proteger a los pacientes de tipos sin escrúpulos que se aprovecharían económicamente de una población vulnerable. La mayoría de los proveedores no buscan hacer dinero rápido y se comportan de manera ética para servir mejor a sus pacientes. Desafortunadamente, estas restricciones legales pueden ser necesarias para castigar a quienes no anteponen a sus pacientes. Es posible que haya más cambios en la ley, pero si siente que se han aprovechado de usted, comuníquese con la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Llamando al (800) 447-8477.