Problemas de fertilidad y embarazo con la enfermedad de la tiroides

Contenido

• Retos potenciales de fertilidad
• Cribado en el embarazo
• Cambios en la hormona tiroidea
• Problemas durante el embarazo
• La necesidad de yodo

Tener una enfermedad de la tiroides puede afectar su fertilidad, así como su plan de tratamiento una vez que quede embarazada. Su tiroides es crucial durante el embarazo porque regula la producción de las hormonas tiroideas triyodotironina (T3) y tiroxina (T4), las cuales juegan un papel vital en el desarrollo del cerebro y el sistema nervioso de su bebé.

Cuando le hayan diagnosticado una enfermedad de la tiroides, debe ser monitoreada regularmente durante todo el embarazo. Si tiene síntomas de una afección de la tiroides pero no le han diagnosticado, es importante que se lo informe a su médico para que pueda ser monitoreado y tratado adecuadamente para mantenerlo a usted y a su bebé sanos.

Retos potenciales de fertilidad

La buena función de la tiroides es esencial para un sistema reproductivo saludable, así como su capacidad para concebir con éxito, prosperar durante el embarazo y dar a luz a un bebé saludable. La American Thyroid Association (ATA) recomienda que todas las mujeres que buscan tratamiento para la infertilidad se controlen los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) para descartar o diagnosticar la enfermedad de la tiroides, ya que puede contribuir a las dificultades de fertilidad. La TSH es la hormona producida por el glándula pituitaria que desencadena la producción de T3 y T4.

Estos son algunos desafíos comunes que puede enfrentar cuando su enfermedad de la tiroides no se diagnostica, no se trata o se trata de manera insuficiente.

Desafío de fertilidad

• Su riesgo de tener lo que se conoce como un "ciclo anovulatorio", un ciclo menstrual en el que su cuerpo no libera un óvulo, es mayor.

Lo que pasa

• Aunque todavía puede tener períodos menstruales durante los ciclos anovulatorios, no puede quedar embarazada porque no se libera ningún óvulo para fertilizar.

Una forma de identificar los ciclos anovulatorios es mediante un kit de predicción de la ovulación, que mide un aumento de las hormonas particulares que se produce alrededor de la ovulación. También puede utilizar un método de control de la fertilidad manual o electrónico, incluido el registro de la temperatura, para identificar los signos que pueden indicar la ovulación.

Afortunadamente, el diagnóstico y el tratamiento adecuados de su afección tiroidea pueden reducir el riesgo de ciclos anovulatorios. Tenga en cuenta que si todavía tiene ciclos anovulatorios una vez que su función tiroidea se estabiliza, existen otras causas potenciales que debe explorar con su médico. médico como lactancia materna, cambios perimenopáusicos, disfunción suprarrenal, anorexia, problemas ováricos y síndrome de ovario poliquístico (SOP), entre otros.

Desafío de fertilidad

• Tiene un mayor riesgo de tener defectos en la fase lútea de su ciclo menstrual.

Lo que pasa

• Si su fase lútea es demasiado corta, un óvulo fertilizado termina siendo expulsado con sangre menstrual antes de que tenga tiempo de implantarse.

A menudo, se puede identificar una fase lútea corta registrando la temperatura corporal basal (TCB). En algunos casos, su médico también puede evaluar sus niveles de hormona estimulante del folículo (FSH), hormona luteinizante (LH) y progesterona.

Señalar los defectos de la fase lútea como la causa de la infertilidad y el aborto espontáneo es algo controvertido ya que diagnosticarlos es difícil. Debido a esto, no se ha encontrado evidencia suficiente para decir definitivamente que los defectos de la fase lútea causan problemas de fertilidad, aunque la investigación hasta ahora muestra que es muy probable que desempeñen un papel.

El diagnóstico y el tratamiento adecuados de la tiroides pueden resolver los defectos de la fase lútea en algunas mujeres, pero en otras, la progesterona insuficiente, que es necesaria para producir un revestimiento uterino saludable, puede ser el culpable.En estos casos, la progesterona suplementaria ha ayudado a algunas mujeres a tener un embarazo y un bebé saludables.

Desafío de fertilidad

• Tiene un mayor riesgo de hiperprolactinemia: niveles elevados de prolactina, la hormona responsable de promover la producción de leche.

Lo que pasa

• La hiperprolactinemia puede tener varios efectos en su fertilidad, incluida la ovulación irregular y los ciclos anovulatorios.

Su hipotálamo produce hormona liberadora de tirotropina (TRH), que a su vez hace que su glándula pituitaria produzca TSH, estimulando su glándula tiroides para producir más hormona tiroidea. Cuando su tiroides no funciona correctamente, se pueden producir niveles altos de TRH, lo que puede hacer que su glándula pituitaria también libere más prolactina.

En las mujeres que amamantan, los niveles más altos de prolactina generados para estimular la producción de leche a menudo también ayudan a prevenir el embarazo, lo que ilustra por qué pueden ocurrir problemas de fertilidad cuando sus niveles de prolactina son demasiado altos y está tratando de quedar embarazada.

Comprensión de la hiperprolactinemia

Registrar su ciclo menstrual y los signos de fertilidad, junto con un análisis de sangre que mida su nivel de prolactina, puede ayudar a su médico a diagnosticar la hiperprolactinemia. Si el diagnóstico y el tratamiento adecuados de la tiroides no resuelven el problema de la prolactina, se pueden recetar varios medicamentos como bromocriptina o cabergolina, que pueden ayudar a reducir sus niveles de prolactina y restaurar sus ciclos y ovulación a la normalidad.

Desafío de fertilidad

• La enfermedad de la tiroides puede provocar un inicio más temprano de la perimenopausia y la menopausia.

Lo que pasa

• La menopausia puede ocurrir antes de los 40 o principios de los 40, lo que acorta los años fértiles y reduce la fertilidad a una edad más temprana.

La perimenopausia, el período antes de la menopausia en el que disminuyen los niveles hormonales, puede durar hasta 10 años. Y en los Estados Unidos, la edad promedio de la menopausia, cuando deja de tener su período menstrual por completo, es de 51 años. Eso significa que cuando tiene una enfermedad de la tiroides, es plausible que pueda comenzar a tener síntomas alrededor de los 30.

Si está experimentando cambios perimenopáusicos, su médico puede realizar una evaluación completa de la fertilidad, incluida la evaluación de la reserva ovárica, FSH, LH y otras hormonas, para evaluar su estado de fertilidad. Según los hallazgos, su médico puede hacer recomendaciones sobre si es candidata para la concepción natural o si necesita reproducción asistida.

Hágase cargo de su cuidado

No asuma que su médico especialista en fertilidad estará al tanto de sus problemas de tiroides. Sorprendentemente, algunos médicos y clínicas de fertilidad no prestan mucha atención a las pruebas de tiroides o al manejo de la enfermedad de la tiroides durante la etapa previa a la concepción, la reproducción asistida (ART) o el embarazo temprano. Elija un médico especialista en fertilidad con conocimientos de tiroides y desarrolle un plan para asegurarse de que su enfermedad de la tiroides no interfiera con un embarazo saludable.

La relación entre la tiroides y la infertilidad

Cribado en el embarazo

En general, la prueba de tiroides universal en mujeres embarazadas no se considera justificable, según las pautas de la ATA para controlar la enfermedad de la tiroides durante el embarazo. Sin embargo, la ATA recomienda que se controle el nivel de TSH de las mujeres embarazadas cuando presenten alguno de los siguientes factores de riesgo:

• Antecedentes personales de disfunción tiroidea
• Signos o síntomas actuales de enfermedad tiroidea
• Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.
• Un bocio (hinchazón de la glándula tiroides)
• Una prueba positiva para anticuerpos tiroideos elevados
• Antecedentes de cirugía de tiroides o radiación en el cuello o la cabeza
• Diabetes tipo 1
• Antecedentes de infertilidad, aborto espontáneo o parto prematuro
• Otros trastornos autoinmunes que a menudo están relacionados con la enfermedad tiroidea autoinmune, como vitíligo, insuficiencia suprarrenal, hipoparatiroidismo, gastritis atrófica, anemia perniciosa, esclerosis sistémica, lupus eritematoso sistémico y síndrome de Sjögren.
• Obesidad mórbida, definida como un índice de masa corporal (IMC) superior a 40
• Edad mayor de 30 años
• Antecedentes de tratamiento con Cordarone (amiodarona) para las irregularidades del ritmo cardíaco
• Antecedentes de tratamiento con litio.
• Exposición reciente al yodo como agente de contraste en un examen médico
• Vivir en un área que se considera insuficiente en yodo

Cambios en la hormona tiroidea

Las hormonas tiroideas son cruciales para el desarrollo neurológico y cerebral de un bebé en desarrollo. Incluso en mujeres sin enfermedad de la tiroides, el embarazo ejerce presión sobre la tiroides, aumentando la producción de las hormonas tiroideas T3 y T4 en casi un 50 por ciento. La razón de esto es que durante el primer trimestre, su bebé todavía está desarrollando una glándula tiroides que es capaz de producir sus propias hormonas, por lo que depende completamente de su suministro, que se entrega a través de la placenta.

Después de alrededor de 12 a 13 semanas, la glándula tiroides de su bebé se desarrolla y él o ella producirá algo de hormona tiroidea, además de continuar obteniendo la hormona tiroidea de usted a través de la placenta. Cuando está embarazada, la mayor demanda de hormonas tiroideas continúa hasta que nace su bebé.

La producción adicional de hormona tiroidea a menudo hace que su glándula tiroides crezca en aproximadamente un 10 por ciento, aunque esto generalmente no se nota. Sin embargo, en algunos casos, su médico puede ver o sentir esta hinchazón en su tiroides (bocio).

Una descripción general de los bocios

Debido a que la función tiroidea normal es diferente durante el embarazo, es probable que sus niveles de TSH cambien a medida que avanza del primer al tercer trimestre, lo que su médico supervisa con análisis de sangre. La principal de ellas es la prueba de TSH, que mide el nivel de hormona estimulante de la tiroides en la sangre.

Idealmente, la enfermedad de la tiroides debe diagnosticarse y tratarse adecuadamente antes de la concepción. Y si está siendo tratada por hipotiroidismo y planea concebir, antes de quedar embarazada, usted y su médico deben tener un plan para confirmar su embarazo lo antes posible y aumentar su dosis de reemplazo de hormona tiroidea tan pronto como su embarazo esté terminado. confirmado.

Problemas durante el embarazo

Los diferentes tipos de afecciones de la tiroides tienen diferentes problemas cuando se trata de controlarlas durante el embarazo.

Hipotiroidismo

Cuando su tiroides no puede mantenerse al día durante el embarazo, su nivel de TSH aumentará en condiciones tiroideas hipoactivas, lo que indica un estado hipotiroideo (hipoactivo). Si no se trata o se trata de manera insuficiente, su hipotiroidismo puede causar aborto espontáneo, muerte fetal, trabajo de parto prematuro y problemas de desarrollo y motores en su hijo. La recomendación de la ATA es que, antes de quedar embarazada, su médico debe ajustar su dosis de medicación de reemplazo de la hormona tiroidea para que su TSH esté por debajo de 2.5 mUI / L para reducir su riesgo de TSH elevada en el primer trimestre.

De hecho, es posible que deba aumentar la dosis de su medicamento para la tiroides entre un 40 y un 50 por ciento durante el embarazo. De hecho, la ATA dice que del 50 al 85 por ciento de las mujeres embarazadas con hipotiroidismo necesitarán aumentar su dosis, y esto es más probable si se ha sometido a un tratamiento con yodo radiactivo o una cirugía de tiroides.

Usar Synthroid (levotiroxina) durante el embarazo es seguro para su bebé ya que el medicamento imita la hormona tiroxina natural (T4) de su tiroides.

De acuerdo con las pautas de la ATA, los aumentos de reemplazo de la hormona tiroidea deben comenzar en casa tan pronto como crea que está embarazada (consulte a su médico para obtener instrucciones al respecto) y continuar hasta alrededor de las semanas 16 a 20, después de lo cual sus niveles de hormona tiroidea generalmente aumentarán. meseta hasta la entrega.

Necesitará pruebas de tiroides cada cuatro semanas durante la primera mitad del embarazo y luego nuevamente entre las semanas 26 y 32 para asegurarse de que su TSH esté en un buen nivel. Después del parto, las dosis de sus medicamentos deberán reducirse a los niveles previos al embarazo con un seguimiento de seguimiento seis semanas después de la fecha del parto.

Enfermedad de Hashimoto

La enfermedad de Hashimoto, también conocida como tiroiditis de Hashimoto, es una enfermedad autoinmune que ataca y destruye gradualmente la tiroides. El hipotiroidismo es un resultado común de Hashimoto, por lo que si tiene hipotiroidismo, necesitará el mismo plan de tratamiento mencionado anteriormente.

Dicho esto, se debe prestar más atención a mantener su nivel de TSH por debajo de 2,5 mlU / L, especialmente si tiene anticuerpos tiroideos, que a menudo están presentes en la enfermedad de Hashimoto. Cuanto más alto sea su nivel de TSH, mayor será su riesgo de aborto espontáneo. Cuando también tiene anticuerpos contra la tiroides, la investigación publicada en 2014 muestra que el riesgo de aborto espontáneo aumenta aún más significativamente si su nivel de TSH supera los 2,5 mUI / L.

Cómo se trata la enfermedad de Hashimoto

Hipertiroidismo

Si tiene niveles de TSH más bajos de lo normal durante el embarazo, esto muestra que su tiroides está hiperactiva, por lo que su médico debe hacerle una prueba para determinar la causa de su hipertiroidismo. Podría ser un caso temporal asociado con hiperemesis gravídica (una afección del embarazo que causa náuseas matutinas graves), enfermedad de Graves (un trastorno tiroideo autoinmune que es la causa más común de hipertiroidismo) o un nódulo tiroideo.

Cómo se diagnostica el hipertiroidismo

Durante el embarazo, el hipertiroidismo suele ser causado por la enfermedad de Graves o por el hipertiroidismo gestacional temporal, por lo que su médico deberá diferenciar entre estos dos. Esto puede ser un poco complicado, ya que no puede realizar una exploración de captación de yodo radiactivo de su tiroides durante el embarazo debido al riesgo que representa para su bebé. Su médico deberá confiar en su historial médico, un examen físico, signos y síntomas clínicos y análisis de sangre para determinar la causa de su hipertiroidismo.

Si ha estado vomitando, no tiene antecedentes de enfermedad de la tiroides, sus síntomas de hipertiroidismo son generalmente leves y no hay evidencia de hinchazón en la tiroides o los ojos saltones que pueden acompañar a la enfermedad de Graves, su médico probablemente anotará su hipertiroidismo al hipertiroidismo gestacional temporal. Un análisis de sangre para verificar los niveles elevados de la hormona del embarazo gonadotropina coriónica humana (hCG) también puede confirmar este diagnóstico, ya que los niveles extremadamente altos de hCG a menudo se encuentran con la hiperemesis gravídica y pueden causar hipertiroidismo temporal.

En los casos que no son tan claros, se pueden verificar sus niveles de tiroxina total (TT4), tiroxina libre (FT4), triyodotironina total (TT3) y / o anticuerpos del receptor de TSH (TRAb), según lo que esté buscando su médico para. Por lo general, estos análisis de sangre pueden determinar la causa de su hipertiroidismo para que su médico pueda tratarlo adecuadamente.

La importancia del tratamiento

Debe comenzar el tratamiento de inmediato cuando esté embarazada y tenga hipertiroidismo debido a la enfermedad de Graves o los nódulos tiroideos. Dejar el hipertiroidismo sin tratamiento puede resultar en presión arterial alta, tormenta tiroidea, insuficiencia cardíaca congestiva, aborto espontáneo, parto prematuro, bajo peso al nacer o incluso muerte fetal. Para las pacientes embarazadas y no embarazadas, el tratamiento generalmente comienza tomando medicamentos antitiroideos.

Cómo se trata el hipertiroidismo

En los casos en los que ya está siendo tratada con una dosis baja de medicamento antitiroideo y su función tiroidea es normal, su médico puede suspenderlo, al menos durante el primer trimestre, cuando su bebé es más susceptible. Deberá ser monitoreado de cerca, controlando su TSH y FT4 o TT4 cada una o dos semanas durante el primer trimestre y cada dos a cuatro semanas durante el segundo y tercer trimestre, siempre que su función tiroidea permanezca normal.

De lo contrario, si le han diagnosticado recientemente, no ha estado tomando medicamentos antitiroideos durante mucho tiempo o tiene un alto riesgo de desarrollar tirotoxicosis (una condición que ocurre por tener demasiada hormona tiroidea en su sistema), su dosis probablemente se ajustará para que esté tomando la dosis más baja posible de medicamento antitiroideo mientras mantiene su T4 libre en el extremo superior del rango normal o justo encima de él. Esto protege a su bebé de la sobreexposición, ya que estos medicamentos son más potentes para él que para usted.

El fármaco antitiroideo de elección durante las primeras 16 semanas de embarazo es el propiltiouracilo (PTU) porque el metimazol (MMI) tiene un riesgo más alto (aunque pequeño) de causar defectos de nacimiento en su bebé.

Si actualmente está en MMI, es probable que su médico lo cambie a PTU. No está claro cuál es mejor después de 16 semanas, por lo que es probable que su médico tome una decisión si todavía necesita medicamentos antitiroideos en este momento.

En los casos en los que tenga una reacción alérgica o grave a ambos tipos de fármacos antitiroideos, necesite dosis muy altas para controlar su hipertiroidismo o su hipertiroidismo no esté controlado a pesar del tratamiento, se puede recomendar una tiroidectomía (cirugía de tiroides). El mejor momento para una tiroidectomía es durante el segundo trimestre, cuando es menos probable que ponga en peligro a su bebé.

Por qué es posible que necesite una cirugía de tiroides

Nunca debe someterse a un tratamiento con yodo radiactivo (RAI) si está o podría estar embarazada debido a los riesgos para su bebé. Y si ha tenido RAI, debe posponer el embarazo por un mínimo de seis meses después del tratamiento.

La enfermedad de Graves

Ya sea que tenga la enfermedad de Graves activa o la haya tenido en el pasado, su bebé tiene un mayor riesgo de desarrollar hipertiroidismo o hipotiroidismo, ya sea en el útero (fetal) o después del nacimiento (neonatal). Los factores que pueden afectar estos riesgos incluyen :

• Hipertiroidismo mal controlado durante el embarazo, que puede causar hipotiroidismo central transitorio en su bebé
• Estar en dosis altas de medicamentos antitiroideos, que pueden provocar hipotiroidismo fetal y neonatal
• Tener niveles altos de anticuerpos del receptor de TSH (TRAb) en la segunda mitad de su embarazo, lo que puede causar hipertiroidismo fetal o neonatal.

La ATA recomienda probar los niveles de TRAb en mujeres embarazadas en estos escenarios:

• Ha recibido tratamiento con yodo radiactivo o se ha sometido a una cirugía para la enfermedad de Graves.
• Estaba tomando medicamentos antitiroideos cuando se enteró de que estaba embarazada.
• Debe tomar medicamentos antitiroideos durante todo el embarazo, en cuyo caso será necesario controlar periódicamente su nivel de TRAb.

Cuando tiene TRAb presente, como lo hace el 95 por ciento de los pacientes con hipertiroidismo activo de Graves, estos anticuerpos pueden atravesar la placenta y afectar la tiroides de su bebé si sus niveles son demasiado altos. Un valor de TRAb que está más de tres veces por encima del límite superior de lo normal se considera un marcador para el seguimiento de su bebé, idealmente involucrando a un médico que se especializa en medicina materno-fetal.

Durante su primer trimestre, si sus niveles de TRAb están elevados, su médico deberá vigilarlos de cerca durante todo el embarazo para que su tratamiento pueda adaptarse para minimizar mejor el riesgo tanto para usted como para su bebé.

En los casos en que su nivel de TRAb permanece elevado y / o su hipertiroidismo no está bien controlado, es posible que le realicen varias ecografías. Estos deben buscar evidencia de disfunción tiroidea en su bebé en desarrollo, como crecimiento lento, frecuencia cardíaca rápida, síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva y agrandamiento de la tiroides.

Si es una madre primeriza con la enfermedad de Graves, su recién nacido debe ser evaluado por hipertiroidismo e hipotiroidismo neonatal / congénito, que tiene serias implicaciones para los recién nacidos. De hecho, la ATA recomienda que todos los recién nacidos se sometan a pruebas de detección de disfunción tiroidea entre dos y cinco días después del nacimiento.

Hipotiroidismo congénito en bebés

Nódulos tiroideos

Afortunadamente, la gran mayoría de los nódulos tiroideos no son cancerosos. La ATA aconseja a las mujeres embarazadas con nódulos tiroideos que se midan el nivel de TSH y que se realicen una ecografía para determinar las características del nódulo y controlar cualquier crecimiento.

Si tiene antecedentes familiares de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple (MEN) 2, su médico también puede examinar su nivel de calcitonina, aunque el jurado aún no sabe qué tan útil es realmente esta medida.

También es posible que le realicen una biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) de los nódulos, especialmente si su nivel de TSH no es más bajo de lo normal. En los casos en que tenga un nódulo y su TSH esté por debajo de lo normal, su médico puede posponer la FNA hasta después de que tenga a su bebé, pero como se considera segura durante el embarazo, puede realizarse una FNA en cualquier momento.

Cuando sus nódulos tiroideos están causando hipertiroidismo, es posible que necesite tratamiento con medicamentos antitiroideos. Esto funcionará de la misma manera que cualquier otra persona con hipertiroidismo: su médico le administrará la dosis más baja posible para mantener su FT4 o TT4 en el extremo superior un poco por encima del rango normal para minimizar los riesgos para su bebé.

Cáncer de tiroides

Cuando se descubren nódulos tiroideos cancerosos durante el primer o segundo trimestre, particularmente si están relacionados con el cáncer de tiroides papilar, el tipo más común, su médico querrá monitorear el cáncer de cerca mediante ecografías para ver cómo y si crece. Si hay bastante crecimiento antes de las semanas 24 a 26 de embarazo, es posible que deba someterse a una cirugía para extirparlo.

Si el cáncer permanece estable o se descubre durante la segunda mitad de su embarazo, es probable que su médico le recomiende esperar hasta que nazca su bebé para someterse a una cirugía.

En el caso de cáncer de tiroides anaplásico o medular, la ATA recomienda que se considere seriamente la cirugía inmediata.

Con cualquier tipo de cáncer de tiroides, su médico le recetará un medicamento de reemplazo de la hormona tiroidea, si aún no lo está tomando, y la controlará de cerca para mantener su TSH dentro del mismo rango objetivo que tenía antes de quedar embarazada.

Cáncer de tiroides: síntomas, causas, diagnóstico, tratamiento y afrontamiento

La necesidad de yodo

El yodo dietético es el componente clave para la producción de hormona tiroidea en su cuerpo. Como se mencionó anteriormente, cuando está embarazada, su tiroides aumenta de tamaño y comienza a producir más hormonas tiroideas para satisfacer las necesidades tanto de la madre como del bebé. La investigación de 2009 muestra que también necesita un 50 por ciento más de yodo al día durante el embarazo para poder aumentar la producción de hormona tiroidea.

Las mujeres embarazadas deben consumir alrededor de 250 mcg de yodo todos los días. Si bien la mayoría de las mujeres en edad fértil en los Estados Unidos no tienen deficiencia de yodo, este es también el grupo que tiene más probabilidades de tener una deficiencia de yodo de leve a moderada.

Dado que es difícil determinar quién podría estar en riesgo de deficiencia de yodo, la ATA, la Endocrine Society, la Teratology Society y la American Academy of Pediatrics recomiendan que las mujeres embarazadas tomen 150 mcg de suplementos de yoduro de potasio al día. Idealmente, esto debería comenzar a los tres meses antes de la concepción y durante la lactancia.

La excepción: si está tomando levotiroxina para el hipotiroidismo, no necesita suplementos de yodo.

Inexplicablemente, una gran cantidad de vitaminas prenatales recetadas y de venta libre no contienen yodo, así que asegúrese de revisar las etiquetas cuidadosamente. En los que lo hacen, el yodo generalmente proviene de algas marinas o yoduro de potasio. Dado que la cantidad de yodo en las algas marinas puede variar mucho, elija suplementos hechos con yoduro de potasio.

El papel del yodo en la salud de la tiroides

Una palabra de Verywell

Si bien la enfermedad de la tiroides puede afectar su capacidad para quedar embarazada y su propio embarazo, tener un hijo también puede provocar tiroiditis posparto. Es importante que continúe controlando de cerca su tiroides después del embarazo para asegurarse de que esté siendo manejada adecuadamente.

Una descripción general de la tiroiditis posparto

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