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Viramune (nevirapina) es un medicamento antirretroviral que se usa en terapia combinada para tratar el VIH. Fue el primero de una clase de medicamentos llamados inhibidores de la transferasa no nucleósidos (NNRTI) que actúa bloqueando la capacidad del virus para secuestrar el código genético de una célula infectada.Aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) en 1996 para el tratamiento de la infección por VIH-1, Viramune se puede usar en niños y adultos y para prevenir la transmisión del VIH durante el embarazo.
Aunque Viramune está incluido en la Lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud, rara vez se usa hoy en día como terapia de primera línea. Aún así, sigue siendo un fármaco vital en el tratamiento del VIH cuando fallan otros medicamentos antirretrovirales. Además de su forma de marca, Viramune está disponible como un genérico de bajo costo con su nombre químico nevirapina.
Usos
Viramune está aprobado para el tratamiento de la infección por VIH-1 en adultos y niños. El VIH-1 es la forma predominante de VIH en todo el mundo, mientras que el VIH-2 se limita principalmente a África occidental. Viramune no puede tratar el VIH-2 porque el receptor al que debe unirse tiene una conformación estructural diferente.
Viramune se usa generalmente en terapias de segunda línea o posteriores cuando otros tratamientos fallan o una persona es intolerante a otros antirretrovirales disponibles.
Viramune ya no se recomienda en el tratamiento de primera línea del VIH en los Estados Unidos debido al complejo esquema de dosificación, así como al riesgo de resistencia a los medicamentos y efectos secundarios.
Viramune se usa en terapia combinada con al menos otros dos medicamentos antirretrovirales. Viramune nunca se usa solo, ya que puede desarrollar resistencia rápidamente con solo algunas dosis omitidas. La terapia combinada reduce en gran medida este riesgo.
Cómo funciona
Todos los medicamentos antirretrovirales actúan bloqueando una etapa del ciclo de vida del VIH. Al hacerlo, el VIH no puede replicarse e infectar otras células.
Una de las características clave de la infección por el VIH es la capacidad del virus de infiltrarse en el ADN de una célula infectada y "reprogramarlo" para producir múltiples copias de sí mismo, convirtiéndose esencialmente en una fábrica de VIH. Lo hace con una enzima llamada transcriptasa inversa que transpone el código genético del VIH al ADN del huésped infectado.
Los NNRTI como Viramune interfieren con este proceso al unirse al sitio donde la transcriptasa inversa convierte el ARN viral monocatenario en ADN bicatenario. Piensa en ello como colocar un trozo de arena en una cremallera. Sin la capacidad de crear ADN de doble hélice, el VIH no puede secuestrar la célula huésped y generar copias de sí mismo.
Los NNRTI se diferencian de los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (NRTI) como Viread (tenofovir) y Ziagen (abacavir), este último o que bloquea la transcripción insertándose en la cadena de ADN de doble hélice completa.
Otros usos
Viramune se ha utilizado durante mucho tiempo en la prevención de la transmisión maternoinfantil (PTMI), en la que una sola dosis puede reducir la transmisión en un 50%. Viramune ya no se utiliza de esta manera ni se recomienda para la PTMI en los Estados Unidos.
Dicho esto, Viramine no está contraindicado para su uso durante el embarazo en mujeres que ya habían comenzado a tomar el medicamento antes de la concepción.
Además, Viramune todavía se usa para la PTMI en el mundo en desarrollo, donde se administra a los recién nacidos como terapia profilaxis (preventiva) durante las seis semanas posteriores al nacimiento.
Antes de tomar
Aunque Viramune sigue siendo una herramienta esencial en el tratamiento del VIH, es un fármaco mucho más complicado de usar en comparación con los antirretrovirales de nueva generación.
De hecho, muchos de los efectos secundarios más graves ocurren en personas con más fuerte sistema inmunológico (medido por el recuento de CD4). Los efectos secundarios incluyen toxicidad hepática potencialmente mortal y alergias que afectan a las mujeres tres veces más que a los hombres.
Por esta razón, Viramune solo está aprobado para:
- Hombres con recuento de CD4 debajo 400 células por microlitro (células / µl)
- Mujeres con recuento de CD4 menores de 200 células / µl
Esto es diferente a cualquier otro medicamento antirretroviral que se puede iniciar con cualquier nivel de CD4 (pero idealmente encima 500 células / mL). Estas mismas preocupaciones no se aplican a los niños.
Precauciones y contraindicaciones
Viramune es metabolizado por el hígado y puede causar toxicidad si la función hepática está alterada. Las personas con discapacidad de moderada a grave (medida por una puntuación de Child-Pugh de B o C) no deben usar Viramune. Esto incluye a las personas con cirrosis o hepatitis crónica avanzada.
Viramune solo debe usarse en personas con enfermedad hepática si no hay otro tratamiento razonable y los beneficios del tratamiento superan el riesgo.
Viramune también debe evitarse en personas cuyo tratamiento se detuvo como resultado de una alergia a un medicamento. Si se interrumpe Viramune por este motivo, no se debe volver a utilizar nunca, incluso si la reacción fue leve. Hacerlo puede desencadenar una reacción potencialmente mortal en todo el cuerpo conocida como anafilaxia.
Aunque Viramune es seguro de usar durante el embarazo, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) advierten a las madres con VIH que eviten la lactancia para prevenir la posible transmisión del virus a través de la leche materna.
Otros INNTI
Viramune fue el primer INNTI aprobado por la FDA, pero pronto fue seguido por otros medicamentos de la misma clase:
- Sustiva (efavirenz), aprobado en 1998
- Intelence (etravirina), aprobado en 2008
- Edurant (rilpivirina), aprobado en 2011
- Pifeltro (doravirina), aprobado en 2018
Adicionalmente, Viramune XR, una versión de liberación prolongada, fue aprobada por la FDA en 2011, lo que permite la dosificación una vez al día.
Una de las preocupaciones acerca de los INNTI en general es el riesgo de resistencia cruzada. Todo lo que se necesita, por ejemplo, para desarrollar resistencia a Viramune es una mutación genética común, llamada G190E. Si desarrolla la mutación G190E, invariablemente será resistente a Viramune, Sustiva y, en menor grado, a Intelence y Edurant.
(Pifeltro plantea una preocupación menor porque requiere mutaciones múltiples y únicas).
Para evitar la resistencia a Viramune y la resistencia cruzada a NNRTI, debe mantener una adherencia al tratamiento superior al 95%. Este es un margen de error mucho más estrecho que los medicamentos de nueva generación, algunos de los cuales solo requieren un 85% de adherencia.
Dosis
Viramune está disponible como tableta o suspensión oral, ya sea en una formulación de liberación inmediata (Viramune) o de liberación prolongada (Viramune XR). Dependiendo de su edad y / o peso, es posible que le den:
- Tableta de liberación inmediata Viramune: 200 miligramos (mg)
- Tableta Viramune XR: 100 mg y 400 mg
- Suspensión de liberación inmediata de Viramune: 10 miligramos por mililitros (10 mg / mL)
Para reducir el riesgo de erupción cutánea, se administra una dosis más baja de Viramune o suspensión de Viramune durante 14 días. Conocida como dosis de inducción, permite que su cuerpo se adapte gradualmente al fármaco y evite una reacción exagerada del sistema inmunológico. A partir de entonces, la dosis se aumentaría utilizando Viramune o Viramune XR.
Si se presenta una alergia leve, es posible que pueda continuar el tratamiento con la dosis más baja hasta por 28 días hasta que los síntomas se resuelvan. Si no es así, su médico puede considerar un cambio de tratamiento.
Adultos
Según los Institutos Nacionales de Salud (NIH), la dosis recomendada de Viramune en adultos es una tableta de 200 mg al día durante 14 días, seguida de una tableta de Viramune de 200 mg dos veces al día o una tableta de Viramune XR de 400 mg. una vez al día.
Niños
La dosis recomendada de Viramune en niños varía según el área de superficie corporal (BSA). El BSA se basa en la altura y el peso del niño y se expresa en valores de metros cuadrados (m2). La fórmula de dosificación se describe en miligramos por metro cuadrado (mg / m2).
Al igual que con los adultos, los niños suelen recibir una dosis de inducción para evitar una alergia cutánea. Esto puede ser innecesario para niños menores de dos años.
Según las directrices de los NIH, la dosis recomendada de Viramune para niños es la siguiente:
| Años | Dosis de inducción | Dosis de mantenimiento |
| Menores de 8 años | 150 mg / m2 diariamente durante 14 días | 150 mg / m2 dos veces al día |
| 8 años y más | 120-150 mg / m2 diariamente durante días | 120-150 mg / m2 dos veces al día |
Viramune XR se puede usar en niños de 6 años o más si su BSA está por encima de cierto umbral. En tales casos, la dosis de Viramune XR se prescribirá de la siguiente manera:
| Área superficial del cuerpo | Dosis de mantenimiento de Viramune XR |
| 0,58 metros2 hasta 0,83 m2 | dos comprimidos de 100 mg una vez al día |
| 0,84 metros2 hasta 1,16 m2 | tres comprimidos de 100 mg una vez al día |
| 1,17 m2 y más | una tableta de 400 mg una vez al día |
La dosis total de Viramune en niños nunca debe exceder los 400 mg al día.
Modificaciones
Las personas en hemodiálisis por insuficiencia renal deben recibir una dosis adicional de Viramune al final de cada sesión de diálisis. Esto se debe a que la diálisis provoca una caída rápida de la concentración de Viramune en sangre, algo que la dosis adicional puede compensar.
Cómo tomar y almacenar
Viramune se puede tomar con o sin alimentos. Para mantener la concentración sanguínea óptima, intente tomar Viramune a la misma hora todos los días.
Si olvida una dosis, tómela tan pronto como lo recuerde. Si se acerca la hora de su próxima dosis, omita la dosis olvidada y continúe con normalidad. No duplique las dosis en un esfuerzo por "ponerse al día".
Entre las otras consideraciones:
- La suspensión de Viramune debe agitarse antes de su uso y medirse con una cuchara dosificadora de 5 ml o una jeringa oral para garantizar la precisión.
- Las tabletas orales deben tragarse enteras y nunca triturarse, masticarse ni dividirse.
- Viramune XR nunca debe usarse en niños menores de 6 años.
Las tabletas y la suspensión de Viramune se pueden almacenar a temperatura ambiente, entre 59 y 86 F (15 a 30 C). Nunca use Viramune que haya vencido.
Efectos secundarios
El efecto secundario más común de Viramune es el sarpullido, que generalmente ocurre dentro de las primeras seis semanas de tratamiento. La mayoría de los casos son de leves a moderados y no requieren intrínsecamente la finalización del tratamiento.
La erupción se manifestará con protuberancias rojas planas o elevadas con o sin picazón. El brote suele ser generalizado y generalizado, afectando el tronco, la pierna, los brazos o la cara. Según la investigación previa a la comercialización, alrededor del 13% de los usuarios experimentarán un sarpullido leve a moderado (grado 1/2).
Otros efectos secundarios comunes incluyen:
- Náusea
- Dolor de cabeza
- Fatiga
- Diarrea
- Dolor de estómago
- Dolores musculares
La mayoría de los efectos secundarios son tolerables y tienden a resolverse una vez que su cuerpo se adapta al tratamiento.
Advertencias e interacciones
En 2000, la FDA emitió una advertencia de recuadro negro, advirtiendo a los consumidores y médicos que Viramune podría causar toxicidad hepática y reacciones cutáneas potencialmente mortales. Según la FDA, hasta el 4% de los usuarios desarrollará hepatitis inducida por medicamentos, mientras que el 1,5% desarrollará una erupción grave de grado 3/4 como resultado del uso de Viramune.
Hepatotoxicidad
La hepatotoxicidad inducida por viramune (toxicidad hepática) generalmente ocurre dentro de las seis semanas posteriores al inicio del tratamiento. Las mujeres con un recuento de CD4 superior a 250 células / µl y los hombres con un recuento de CD4 superior a 400 células / µl tienen mayor riesgo. La hepatotoxicidad también puede ocurrir en las últimas semanas o meses en personas coinfectadas con hepatitis B o hepatitis C.
Los síntomas pueden incluir:
- Dolor de estómago
- Náusea
- Fatiga persistente
- Orina de color oscuro
- Heces de color tiza o arcilla
- Ictericia (coloración amarillenta de la piel y los ojos)
- Pérdida de apetito
- Fiebre
El sarpullido también es una característica común. En casos raros, se sabe que la hepatoxicidad inducida por Viramune causa daño hepático, insuficiencia hepática y muerte.
Para evitar reacciones hepatotóxicas, las enzimas hepáticas deben controlarse de forma rutinaria durante el tratamiento, especialmente en personas con cirrosis o función hepática reducida.
El tratamiento debe interrumpirse de forma permanente si se desarrollan síntomas de hepatitis o si el aumento de las enzimas hepáticas se acompaña de erupción u otros síntomas sistémicos (de todo el cuerpo).
Reacciones cutáneas
Si bien la mayoría de las reacciones cutáneas inducidas por Viramune son leves, algunas pueden volverse mortales si no se reconocen y tratan a tiempo. Los principales son el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrosis epidérmica tóxica (NET), que es inminentemente más grave.
Ambas son reacciones de hipersensibilidad a los medicamentos que se manifiestan con la delaminación rápida y severa de las capas de la piel. SJS y TEN tienden a desarrollarse en las primeras seis semanas de tratamiento, a menudo en un patrón secuencial. Los síntomas incluyen (por orden de aparición):
- Fiebre alta repentina
- Síntomas similares a la gripe
- Dolor de piel generalizado e inexplicable
- Erupción roja o morada de rápido desarrollo
- Formación de ampollas en la piel y membranas mucosas de la boca, nariz, ojos y genitales.
- Severo desprendimiento de piel en unos días.
Si no se tratan, SJS y TEN pueden provocar deshidratación masiva, infección local y sistémica, sepsis, shock, falla orgánica múltiple y muerte.
Cuándo llamar al 911
Busque atención de emergencia si experimenta alguno de los siguientes síntomas mientras toma Viramune:
- Síntomas de hepatitis aguda (incluyendo fatiga, ictericia, debilidad, orina oscura y heces fecales de color tiza)
- Aumento de las enzimas hepáticas con erupción
- Reacciones cutáneas graves (generalmente aparece de dos a seis semanas después de comenzar el tratamiento)
- Cualquier erupción con síntomas sistémicos. (como fiebre, fatiga, inflamación de los ganglios linfáticos y frecuencia cardíaca rápida)
Interacciones
Viramune es metabolizado por una enzima hepática conocida como citocromo P450 (CYP450). Esta es la misma enzima que utilizan muchos otros fármacos para la metabolización. Si se toman en conjunto, la competencia por CYP450 puede hacer que la concentración de un fármaco caiga (reduciendo su eficacia) o aumente (aumentando el riesgo de efectos secundarios).
En algunos casos, separar o ajustar las dosis puede compensar este efecto. En otros, puede ser necesaria la sustitución de un fármaco.
Entre algunas de las interacciones medicamentosas más preocupantes se encuentran:
- Medicamentos antiarrítmicos, como amiodarona y lidocaína
- Antibióticos como la claritromicina
- Anticoagulantes como la warfarina
- Anticonvulsivos como carbamazepina y clonazepam
- Antifúngicos como fluconazol, ketoconazol e itraconazol
- Bloqueadores de los canales de calcio como nifedipina y verapamilo
- Medicamentos de quimioterapia como ciclofosfamida
- Inmunosupresores como ciclosporina y tacrolimus
- Opioides como el fentanilo y la metadona
- Anticonceptivos orales como noretindrona y etinilestradiol
- Medicamentos para la tuberculosis como rifampin y rifabutin
Para evitar interacciones, informe a su médico sobre todos y cada uno de los medicamentos que toma, ya sean recetados, de venta libre, nutricionales, a base de hierbas o recreativos.