Contenido
- "No sujeto al deducible" = Paga menos
- Copagos = menor costo al momento del servicio
- Un ejemplo vale 1000 palabras
- Resumen
Es fácil ver cómo esto puede ser confuso, ya que "excluidos" también es una palabra que se usa para describir servicios que no están cubiertos en absoluto por un plan de salud (por ejemplo, tratamiento de infertilidad en estados que no lo requieren ).
"No sujeto al deducible" = Paga menos
Pero cuando un servicio no está sujeto al deducible, significa que realmente tiene mejor cobertura para ese servicio. La alternativa es que el servicio esté sujeto al deducible, lo que significa que pagaría el precio completo a menos que ya haya alcanzado su deducible del año.
Para aclarar, "precio completo" significa después de que se aplica el descuento negociado por la red. Entonces, si el cargo regular de un especialista es de $ 250, pero su compañía de seguro médico ha negociado una tarifa de $ 150, "precio completo" significaría que pagaría $ 150.
Para entender todo esto, es importante comprender la terminología utilizada para describir los planes de salud. El copago no es lo mismo que el coseguro, el deducible no es lo mismo que el máximo de bolsillo. Las primas no se cuentan en sus costos de bolsillo (aunque debe incluirlas cuando haga los cálculos para comparar planes).
También es importante comprender los beneficios de salud esenciales de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que están cubiertos por todos los planes de salud individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia de enero de 2014 o posterior. Si tiene cobertura en un plan de grupo pequeño o individual que no es Ya sea con derechos adquiridos o abuelos, un tratamiento que cae bajo el paraguas de uno de los beneficios de salud esenciales está cubierto por su plan (cada estado tiene su propia definición de exactamente qué servicios deben estar cubiertos para cada beneficio de salud esencial, por lo que los detalles varían de un estado a otro).
Pero "cubierto" solo significa que se aplican los beneficios de su plan de salud. El funcionamiento de esos beneficios depende del diseño de su plan:
- Es posible que no tenga que pagar nada en absoluto (este será el caso de la atención preventiva, y también será el caso si ya alcanzó el máximo de desembolso personal de su plan para el año).
- O puede que tenga que pagar un copago (una tarifa fija preestablecida por su plan, tal vez $ 25 o $ 50 o $ 100, según el tratamiento en cuestión).
- O es posible que deba pagar el precio completo del tratamiento (si aún no ha alcanzado su deducible).
- O puede que tenga que pagar un porcentaje del costo (coseguro).
Todas esas opciones cuentan como "cubiertas". Los diseños de los planes de salud varían de un estado a otro según las especificaciones del plan de referencia que se utiliza para establecer parámetros para la cobertura de beneficios de salud esenciales dentro del estado.
Y algunos planes de salud son creativos con la forma en que diseñan su cobertura. Pero independientemente de cómo esté diseñado su plan, el monto total tú pagar por los servicios cubiertos durante todo el año contará para el desembolso máximo. Puede ser cualquier combinación de copagos, deducible y coseguro, pero una vez que haya alcanzado el desembolso máximo anual, su plan de salud pagará el 100% de los servicios cubiertos durante el resto del año (tenga en cuenta que si cambie a un plan diferente a mediados de año, su desembolso máximo comienza de nuevo con ese plan).
Copagos = menor costo al momento del servicio
Si su plan de salud tiene una variedad de servicios que están cubiertos pero que no están sujetos al deducible, significa que pagará menos por esa atención de lo que pagaría si el servicio estuviera sujeto al deducible. Si estuviera sujeto al deducible, pagaría el precio completo por el servicio, asumiendo que aún no ha alcanzado su deducible (si ya ha alcanzado su deducible, pagaría un porcentaje del costo-coseguro-o nada en absoluto si también hubiera alcanzado su máximo de desembolso personal).
Pero si el servicio no está sujeto al deducible, normalmente será responsable de un copago predeterminado en lugar del precio total. Tenga en cuenta que algunos servicios, como la atención preventiva y, en algunos planes, los medicamentos genéricos, no están sujetos al deducible ni a un copago, lo que significa que no tiene que pagar nada por esa atención (todos los planes sin derechos adquiridos deben cubre cierta atención preventiva sin costo compartido, lo que significa que el paciente no paga nada por esa atención; está cubierta por las primas que se pagan para comprar el plan).
Un ejemplo vale 1000 palabras
Entonces, digamos que su plan de salud tiene copagos de $ 35 para ver a un médico de atención primaria, pero cuenta las visitas a especialistas para el deducible. Tiene un deducible de $ 3,000 y un desembolso máximo de $ 4,000. Y la tarifa negociada por la red del especialista con su compañía de seguro médico es de $ 165.
Supongamos que tiene tres visitas a su PCP durante el año y dos visitas a un especialista. El costo total de las visitas al PCP es de $ 105 y el costo total de las visitas al especialista es de $ 330 ya que paga el precio completo.
En este punto, ha pagado $ 330 para su deducible (en casi todos los planes, los copagos no cuentan para el deducible) y ha pagado $ 435 para su desembolso máximo ($ 330 más $ 105).
Ahora, digamos que tiene un accidente antes de fin de año y termina en el hospital durante una semana. Los cargos por hospitalización se aplican al deducible y su plan paga el 80% después de que haya pagado el deducible hasta que haya alcanzado su máximo de desembolso personal.
Por la estadía en el hospital, tendría que pagar $ 2,670 en cargos deducibles ($ 3,000 menos los $ 330 que ya pagó por visitas al especialista). Luego, tendría que pagar el 20% de los cargos restantes hasta que la cantidad total que pagó durante el año alcanzara los $ 4,000. Dado que había pagado esos tres copagos de PCP por un total de $ 105, solo tendría que pagar $ 895 en cargos de coseguro por la estadía en el hospital para llegar al desembolso máximo.
Así es como se verían las matemáticas cuando todo estuviera dicho y hecho:
- $ 330 + $ 2,670 = deducible de $ 3,000 alcanzado
- $ 105 (copagos) + $ 895 (coseguro) = otros $ 1,000 en cargos por año
- $ 3,000 + $ 1,000 (deducible más todos los demás gastos de bolsillo) = $ 4,000
- $ 4,000 es el desembolso máximo en su plan, lo que significa que cualquier otro servicio cubierto durante el resto del año estará cubierto en su totalidad por su plan de seguro médico, suponiendo que permanezca con el mismo plan durante el resto del año.
Si su plan de salud hubiera sometido las visitas al PCP al deducible, también habría pagado el precio completo por ellas (digamos $ 115 cada una). En ese caso, habría cobrado hasta $ 675 en cargos aplicables al deducible antes de su estadía en el hospital ($ 345 por visitas al PCP, más $ 330 por visitas a especialistas). Aún habría terminado con los mismos $ 4,000 en costos de bolsillo después la estancia en el hospital.
Pero si el accidente no hubiera ocurrido y no hubiera terminado en el hospital, sus costos totales para el año habrían sido más altos en el plan con visitas al PCP sujetas al deducible ($ 675, en lugar de $ 435). Si termina alcanzando su máximo de desembolso personal para el año, no importará de una forma u otra. Pero si no alcanza su máximo de desembolso personal, y la mayoría de las personas no lo hace, generalmente pagará menos cuando su plan tenga servicios que no estén sujetos al deducible.
Resumen
No entre en pánico cuando descubra que los servicios no están sujetos al deducible. Siempre que estén cubiertos por su plan, esto solo significa que pagará menos por esos servicios de lo que pagaría si estuvieran sujetos al deducible.
Si tiene una enfermedad crónica y grave que requiere un tratamiento médico extenso, es muy probable que alcance su máximo de desembolso personal para el año, independientemente del diseño del plan, y es posible que encuentre que un plan con un Un desembolso máximo más bajo será beneficioso para usted, a pesar de que vendrá con una prima más alta.
Pero las personas que necesitan muchos servicios de atención médica también pueden encontrar que los planes disponibles para ellos tienen límites de desembolso personal similares, especialmente si están comparando planes ofrecidos por un empleador: podría haber una opción con un deducible alto y otro con un deducible bajo, pero los dos planes pueden tener límites similares en el gasto total de bolsillo para el año (con el gasto de bolsillo en el plan con deducible más bajo proveniente más de copagos y coseguro). Por lo tanto, para una persona que necesita atención extensa, los costos totales para el año, incluidas las primas y los gastos de bolsillo en atención médica, podrían terminar siendo más bajos con un plan con un deducible más alto, ya que la parte de la prima de los costos será menor. . A veces, esto es un poco contrario a la intuición, especialmente porque las personas tienden a asumir que los planes con deducibles más altos solo son adecuados para personas jóvenes y saludables. Pero ese no es siempre el caso, y es esencial analizar realmente cuánto costará cada plan durante el transcurso del año, incluidas las primas y los gastos de bolsillo cuando se necesita atención médica.
Si está sano y no llega a alcanzar el máximo de gastos de bolsillo de su plan, o incluso el deducible, tener beneficios que no están sujetos al deducible solo significa que su compañía de seguro médico comenzará a pagar una parte de su atención antes de lo que lo harían si todos los servicios estuvieran sujetos al deducible. Porque de lo contrario, tendría que pagar el precio completo hasta que se alcance el deducible, lo que podría no suceder en absoluto en un año determinado.
Dicho esto, cuantos más servicios estén excluidos del deducible, más altas tienden a ser las primas.
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