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Una remisión es un tipo especial de aprobación previa que los miembros individuales del plan de salud, principalmente aquellos con planes de organización de mantenimiento de la salud (HMO) o puntos de servicio (POS), deben obtener de su médico de atención primaria (PCP) elegido antes de ver a un especialista o otro médico dentro de la misma red.Algunos planes requieren que la remisión sea por escrito directamente del médico, mientras que otros aceptarán una llamada telefónica de su médico de atención primaria.
Para asegurarse de que todo esté en orden con respecto a la consulta con un especialista, debe ser proactivo y asegurarse de que su aseguradora haya recibido una referencia. antes de pides cita con tu especialista. Entonces sabrá que su visita al especialista estará cubierta por su plan de atención médica.
Remisiones generalmente necesarias: planes HMO y POS
Las organizaciones de mantenimiento de la salud requieren que una persona seleccione un médico de atención primaria. El médico de atención primaria es entonces responsable de administrar toda la atención médica de esa persona en el futuro. El médico de atención primaria se vuelve responsable de hacer recomendaciones en cuanto a cursos de tratamiento, visitas a especialistas, medicamentos y más. El médico de atención primaria también proporciona referencias para cualquier otro servicio necesario o visitas a especialistas dentro de la red. Estas referencias le permiten ir a ver a otro médico o especialista dentro de la red del plan de salud.
Si no tiene una remisión de su médico de atención primaria, es probable que su HMO no cubra el servicio en absoluto. Pero algunas HMO modernas han relajado estas reglas y ahora permiten que los miembros visiten especialistas dentro de la red del plan sin tener una remisión de su médico de atención primaria. Entonces querrá verificar los requisitos específicos de su plan. Independientemente de si se requiere una remisión, las HMO generalmente requieren que los miembros obtengan toda su atención de proveedores que están en la red del plan, y que la atención fuera de la red solo se cubre en situaciones de emergencia.
Las HMO se han vuelto mucho más comunes en el mercado de seguros de salud individuales en los últimos años a medida que las aseguradoras trabajan para controlar los costos. Los intercambios de seguros médicos en algunos estados ya no tienen opciones de PPO disponibles.
Los planes de punto de servicio también requieren referencias de un PCP para ver a un especialista. Pero a diferencia de una HMO, una POS (opción de punto de servicio) generalmente cubrirá parte del costo de la atención fuera de la red, siempre que tenga una remisión de su PCP (con una HMO, la remisión aún debe ser para un especialista que participa en la red del plan).
No se requieren referencias: PPO y EPO
Las remisiones no son necesarias para una organización de proveedores preferidos (PPO) o una organización de proveedores exclusivos (EPO). Un PPO es un plan de salud que tiene contratos con una amplia red de proveedores "preferidos". También puede elegir su atención o servicio fuera de la red. Una EPO también tiene una red de proveedores, pero generalmente no cubrirá ningún cuidado fuera de la red a menos que sea una emergencia.
A diferencia de una organización de mantenimiento de la salud, en una PPO o EPO no es necesario que seleccione un médico de atención primaria y no necesita referencias para consultar a otros proveedores de la red. Debido a esta flexibilidad, los planes PPO tienden a ser más costosos que los planes HMO con beneficios comparables. De hecho, aunque los PPO siguen siendo el tipo más común de plan patrocinado por el empleador, no son tan comunes en el mercado individual como antes, porque las aseguradoras han encontrado que ofrecerlos es más caro.
Pago
El pago del seguro por los servicios dentro de una red designada varía según el tipo de plan.
En red
Independientemente de si tiene una HMO, EPO, POS o PPO, para los servicios dentro de la red, será responsable de los copagos y el deducible, y el coseguro si su plan lo usa. Los planes HMO, POS y EPO tienden a tener deducibles y copagos más bajos, en comparación con los planes PPO, aunque generalmente este no es el caso de los planes comprados en el mercado individual (es decir, los PPO patrocinados por el empleador tenderán a tener costos más altos). compartir que otros tipos de cobertura patrocinada por el empleador, pero si está comprando su propio plan de salud, es posible que solo encuentre HMO y EPO disponibles en su área, y es posible que tengan costos compartidos bastante altos).
Fuera de la red
HMO y EPO: por lo general, no tiene cobertura para ningún servicio fuera de la red, a menos que sea una emergencia.
PPO y POS: por lo general, hay cobertura para atención fuera de la red, pero el proveedor es libre de facturarle el saldo de la parte que su aseguradora no cubre, ya que el proveedor no ha firmado un contrato con su aseguradora (y con un POS, necesitará una remisión de su PCP para tener cobertura de seguro para el tratamiento fuera de la red). Si elige ir fuera de la red para su atención, por lo general deberá pagar al proveedor inicialmente y luego recibir un reembolso por parte de la PPO. La mayoría de los planes PPO tienen deducibles anuales más altos y gastos máximos de bolsillo para la atención fuera de la red, y algunos planes PPO no tienen límite en los costos de bolsillo en los que incurrirá si sale de la red.